外科学：骨折概论.ppt

(2) 重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤,应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。 (3) 创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24～48小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置人创口内。 　　3.闭合创口 完全闭合创口,争取一期愈合,是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键,也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折,清创后,大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折,亦应争取在彻底清创后,采用各种不同的方法,尽可能地一期闭合创口。显微外科的发展,为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。 (1) 直接缝合 皮肤无明显缺损者,多能直接缝合。垂直越过关节的创口,虽然没有皮肤缺损,也不宜直接缝合,以免创口瘢痕孪缩,影响关节的活动。应采用Z字成形术予以闭合。 (2) 减张缝合和植皮术 皮肤缺损,创口张力较大,不能直接缝合,如周围皮肤及软组织损伤较轻,可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后,如减张切口可以 缝合者则直接缝合,否则于减张切口处植皮(图61-41)。如创口处皮肤缺损,而局部软组织床良好,无骨和神经、血管等重要组织外露,亦可在创口处直接植皮。 图61-41 胫骨开放性骨折减张切口闭合创面 (1) 皮缝切除 (2) 减张切口 (3) 创口缝合 (3) 延迟闭合 第三度开放性骨折,软组织损伤严重,一时无法完全确定软组织坏死情况,感染的机会较大。清创后,可将周围软组织覆盖骨折处,敞开创口,用无菌敷料湿敷,观察3～5天，可再次清创,彻底切除失活组织,进行游离植皮。如植皮困难,可用皮瓣移植覆盖。 (4) 皮瓣移植 伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折,骨折处外露,缺乏软组织覆盖,极易导致感染,应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖,如局部转移皮瓣，带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。 清创过程完成后,根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染,并应用破伤风抗毒素。 　　开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂,关节腔与外界相通。其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。损伤程度不同，处理方法和术后效果亦不同，一般可分为以下三度：　　 第一度:锐器刺破关节囊,创口较小,关节软骨和骨骼无损伤。此类损伤勿需打开关节,以免污染进一步扩散。创口行清创缝合后,可在关节内注入抗生素,予以适当固定3周,开始功能锻炼,经治疗可保留关节功能。如有关节肿胀、积液则按化脓性关节炎早期处理。 　　第二度:软组织损伤较广泛,关节软骨及骨骼部分破坏,创口内有异物。应在局部软组织清创完成后,更换手套、敷单和器械再扩大关节囊切口,充分显露关节,用大量生理盐水反复冲洗。彻底清除关节内的异物,血肿和小的碎骨片。大的骨片应予复位,并尽量保持关节软骨面的完整,用克氏针或可吸收螺丝钉固定。关节囊和韧带应尽量保留,并应予以修复。关节囊的缺损可用筋膜修补。必要时关节腔内可放置硅胶管,术后用林格液加抗生素灌洗引流,于术后48小时拔除。经治疗后可恢复部分关节功能。　　 第三度:软组织毁损,韧带断裂,关节软骨和骨骼将严重损伤,创口内有异物,可合并关节脱位及血管、神经损伤等。经彻底清创后敞开创口,无菌敷料湿敷,3～5天后可行延期缝合。亦可彻底清创后,大面积软组织缺损可用显微外科组织移植,如肌皮瓣或皮瓣移植来修复。关节面严重破坏,关节功能无恢复可能者,可一期行关节融合术。 　 骨折延迟愈合 　骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接,称骨折延迟愈合(delayed union)。 X线片显示骨折端骨痂少,轻度脱钙,骨折线仍明显,但无骨硬化表现。　　 骨折延迟愈合除病人全身营养不良等因素外,主要原因是骨折复位后固定不确实,骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢,但仍有继续愈合的能力和可能性,针对原因经过适当的处理,仍可达到骨折愈合。 　　骨折不愈合　 骨折经过治疗,超过一般愈合时间,且经再度延长治疗时间,仍达不到骨性愈合。X线片显示为骨折端骨痂少,骨端分离,两断端萎缩光滑,骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。临床上骨折处有假关节活动,称为骨折不愈合或骨不连接(nonunion)。　　 骨折不愈合多由于骨折端间嵌夹较多软组织,开放性骨折清创时去除的骨片较多造成的骨缺损,多次手术对骨的血液供应破坏较大等因素所致。骨折不愈合,不可能再通过延长治疗时间而达到愈合,而需切除硬化骨,打通骨髓腔,修复骨缺损。一般需行植骨、内固定,必要时还