护理病历英文版.docVIP

中英文护理病历 患者姓名：陈东林 性别：男 年龄：82岁 主诉：因“反复发作，胸闷10余年，加重半月”入院 现病史：患者于2003年出现胸痛、胸闷，在同济医院就诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧型心肌梗塞”，并行支架植入术治疗，术后症状明显缓解。近半月来出现胸痛、胸闷，持续约20-30分钟，服用发放丹参滴丸有时效果不佳，服用速效救心丸症状可缓解，活动时可诱发，无夜间渐发性呼吸困难，轻咳嗽，少量白色泡沫痰。有时感到头昏，无发热盗汗。门诊以“冠心病、心绞痛”收入院。 患者发病以来精神差，体力下降，睡眠可，饮食差，二便如常。 既往史：高血压病20年，冠心病10年，肝囊肿，左肾结石，前列腺增生，否认肝炎、结核或其它传染病史，按国家计划进行接种，喹诺酮类过敏史，否认外伤史，1988年脑脂肪手术。 查体：体温36.4℃，心率62次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，其它无特殊。 专科检查：血压140/80mmHg，神志清楚，心率62次/分，心音正常，心律齐，其他无特殊。 个人史：无特殊 婚姻史：已婚 初步诊断：1、冠心病 心绞痛 支架术后心功能不全2级 2、高血压病3级 极高危组 3、前列腺增生 护理评估： 病史 患病及治疗经过 患病经过：患者于2000年出现胸痛、胸闷，近半月来出现胸痛胸闷，持续约20-30分钟，活动时可诱发，无夜间渐发性呼吸困难，轻咳嗽，少量白色泡沫痰。有时感到头昏，无发热盗汗。 诊治经过：在同济医院被诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧型心肌梗塞”，并行支架植入术治疗，术后症状明显缓解。近半月来出现胸痛、胸闷，持续约20-30分钟，服用发放丹参滴丸有时效果不佳，服用速效救心丸症状可缓解。 3）目前状况：患者发病以来精神差，体力下降，睡眠可，饮食差，二便如常。 4）相关病史：高血压病20年，冠心病10年 2、心理社会资料 患者对疾病的性质、过程、预后及防治知识有一定程度的了解，但是了解不全面。 患者住院期间无焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应。 其它无特殊。 护理诊断/计划/措施/评价 护理诊断：疼痛 与心绞痛、心肌梗死有关 护理计划：患者疼痛减轻直至消失，生命体征平稳。 护理措施：疼痛时嘱患者卧床休息，遵医嘱及时给予硝酸酯类药物，注意有无心动过速、头疼、呕吐、恶心等症状，同时指导患者保持大便通畅，不要用力解大便。 护理评价：患者住院期间疼痛缓解直至消失，未使用止疼药物，未出现血压降低等不良症状。 护理诊断：活动无耐力 与心脏功能减退、氧的供养失调有关 护理计划：逐渐提高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。 护理措施：患者24小时内绝对卧床休息，待患者病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成；为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠与休息；持续吸氧2-4L/min，增加心肌供养。 护理评价：患者自理能力基本恢复 护理诊断：有出血的危险 与溶栓使用抗凝药物有关 护理计划：患者住院使用溶栓药物期间注意观察各项指标，无出血，无不良反应发生。 护理措施：注意观察眼睛、牙龈、皮肤及粘膜有无出血情况以及呕血、便血、黑便、血尿等症状的出现，出现时及时通知医生。 若出现出血情况，遵医嘱使用小分子肝素钠皮下注射。 评价:患者未出现出血、淤血情况的发生。 护理诊断：潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等 护理计划：患者住院期间无心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等等并发症的发生。 知识缺乏 与缺乏冠心病的预防及康复知识有关 护理计划：向患者及家属讲解冠心病的预防及康复知识，帮助患者及家属建立对待冠心病正确的态度和树立战胜疾病额信心。 护理措施：与病人及家属积极交流，讲解有关冠心病的预防及康复的知识，帮助他们介绍后顾之忧，树立对待疾病的正确态度和树立战胜疾病的信心。 护理评价：患者及家属已经对疾病有了比较全面的了解，能正确看待疾病。 Name:chen dong lin Sex:male Age:82 years old Chief complaint:Because of repeated attacks,chest tightness,more than 10 years,addingg a half months admission. History of present illness:The patient felt rather tight and chest pain at 2003.He was diagnosed with coronary atherosclerotic heart disease,unstable angina pectoris and remote myocardial infarction