肺结核管理服务标准规范.docVIP

肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊常住肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊居民或患者，如发觉有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发烧、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在判别诊疗基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检验。1周内进行电话随访，了解是否前往就诊，督促其立即就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容以下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷。若选择家眷，则必需对家眷进行培训。同时和患者确定服药地点和服药时间。根据化疗方案，通知督导人员患者“肺结核患者诊疗统计卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者居住环境进行评定，告诉患者及家眷做好防护工作，预防传染。 （3）对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要立即就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构汇报。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭组员督导：患者每次服药要在家眷面视下进行。 2. 随访评定 对于由医务人员督导患者，医务人员最少每个月统计1次对患者随访评定结果；对于由家庭组员督导患者，基层医疗卫生机构要在患者强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评定是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊，了解患者服药情况（包含服药是否规律，是否有不良反应），问询上次随访至此次随访期间症状。问询其它疾病情况、用药史和生活方法。 3.分类干预 （1）对于能够按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。 （2）患者未按定点医疗机构医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引发，则转诊；若其它原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超出1周及以上，要立即向上级专业机构进行汇报。 （3）对出现药品不良反应、并发症或合并症患者，要立即转诊，2周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评定 当患者停止抗结核诊疗后，要对其进行结案评定，包含：统计患者停止诊疗时间及原因；对其全程服药管理情况进行评定；搜集和上报患者“肺结核患者诊疗统计卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行诊疗转归评定，2周内进行电话随访，了解是否前往就诊及确诊结果。 三、服务步骤 图1 肺结核患者筛查和推介转诊步骤图 图2 肺结核患者第一次入户随访步骤图 图3 肺结核患者督导服药和随访管理步骤图 四、服务要求 （一）在农村地域，关键由村医开展肺结核患者健康管理服务。 （二）肺结核患者健康管理医务人员需接收上级专业机构培训和技术指导。 （三）患者服药后，督导人员按上级专业机构要求，在患者服完药后在“肺结核患者诊疗统计卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中统计服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者诊疗统计卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。 （四）提供服务后立即将相关信息记入“肺结核患者随访服务统计表”，每个月记入1次，存入患者健康档案,并将该信息和上级专业机构共享。 （五）管理期间如发觉患者从本辖区居住地迁出，要立即向上级专业机构汇报。 五、工作指标 （一）肺结核患者管理率=已管理肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理肺结核患者人数×100%。 （二）肺结核患者规则服药率=根据要求规则服药肺结核患者人数/同期辖区内已完成诊疗肺结核患者人数×100%。 规则服药：在整个疗程中，患者在要求服药时间实际服药次数占应服药次数90%以上。