运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率.pdf

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率 (神经内科) 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防 患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进 措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确 保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的 教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共24起）： 一季度：跌倒1起、脱管1起 二季度：口服药未按时服用 1起、针刺伤 1起、跌倒 1起、走失 1起、脱管 2 起、医嘱处理错误1起 三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并 发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起 跌 用药 针 脱 走 其他（口服 术后并发 医嘱处 误 口服 总 倒 错误 刺 管 失 药未按时服 症（穿刺 理错误 吸 药漏 例 伤 用） 点渗血） 服 数 一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度 5 3 3 1 0 0 1 0 1 1 15 神经内科2015年1至9月不良事件汇总 月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 例数 0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下： （1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。 （2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。 （3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡 视病房力度欠缺。 三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%， 为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如 下： 跌倒 P阶段——现状调查 2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良 事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重 点部分之一 ，统计分析如下： 跌倒不良事件统计表 相关内 年龄 神志 活动 时间 地点 跌倒史 视力 常需上 容 厕所 分类 大 小 清 欠 正 无 1 0 其 病 病 有 无 正 不 是 不 于 于 楚 清 常 耐 5 0 他 所 房 房 常 佳 是 等 65 力 : : 时 和 外 于 岁 0 0 间 走 65 0 0 段 廊 岁 ~ ~ 2 0 1 7 : :