问诊技巧及评分统一标准统一标准化病人问诊及问诊标准规范.doc

问诊技巧及评分标准 标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊概念及关键性 问诊是医师经过对患者或相关人员系统问询而获取病史资料过程，又称为病史采集。问诊关键性何在？经过问诊可了解疾病发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病诊疗有很关键意义，尤其是对一些疾病早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊疗疾病。 二、问诊方法和技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊通常从主诉开始，逐步深入有目标、有层次、有次序进行问询，如先问：“你哪里不舒适？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一个能为患者提供带倾向性特定答案提问方法，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你胸痛放射到左手吗？”，合适提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免反复提问，提问时要注意系统性、目标性和必需性，和要全神贯注倾听病人回复。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、立即核定患者陈说中不确切或有疑问情况，如病情和时间，一些症状和检验结果等，提升病史真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求内容） （一）通常项目 包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最关键痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊关键原因和患病到就诊时间。如“活动后心悸气短 2年，下肢水肿2周。”统计主诉要简明，不可采取诊疗用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方法统计：①如病情没有连续性时，可统计“20年前发觉心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如目前无症状，诊疗和入院目标又十分明确时，可统计为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发觉胆囊结石2月，入院接收手术诊疗”。 （三）现病史：是病史主体部分，包含疾病发生、发展、演变和诊治全过程，必需认真、具体问询。 1、起病情况及患病时间，问询患者疾病是急起还是缓起，不一样疾病起病方法不一样，有起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等。有起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。患病时间是指起病到就诊或入院时间，依据病人情况可用年、月、日、时、分钟计算。 2、关键症状特点：包含关键症状出现部位、性质、连续时间和程度、缓解或加剧原因。这些对于了解是何系统或器官疾病及其病变范围和性质有很大帮助。比如消化性溃疡，关键症状特点为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可连续数日或数周，在数年中反复发作或缓解，秋末春初加重等特点。 3、病因和诱因 问诊时尽可能了解此次发病相关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候改变、环境改变、情绪、饮食失调等），有利于对疾病诊治和预防。 4、病情发展和演变 指在患病过程中关键症状加重、减轻或出现新症状。比如肺结核合并肺气肿患者常可在活动后气促，如忽然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸可能。 5、伴随症状在关键症状基础上又出现一系列其它症状，这些伴随症状常是判别诊疗依据。因为不一样疾病可出现相同症状，所以单凭一个症状无法判定是哪种疾病，必需要问清伴随症状诊疗才有方向，比如急性上腹痛可有多个原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发烧，尤其是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染可能。不过当某一症状按通常规律应出现伴随症状而实际上没有出现时，也应将其统计于现病史中以备深入观察，因为这种阴性症状往往含相关键判别诊疗意义。 6、诊治经过 患者在此次就诊前接收过其它医疗单位诊治时，应问询作过什么检验？结果怎样？诊疗什么病？用过什么药品诊疗（包含药名、剂量、路径、用药时间）？疗效怎样？ 7、病程中通常情况 应记述患病后到就诊前或入院前精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠和大小便情况，这对全方面评定患者病情，预后和应采取什么辅助诊疗是很有用。 （四）既往史 既往史包含患者既往健康情况和曾经患过疾病（包含多种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏史，尤其是和现病史有亲密关系疾病，比如：冠心病和脑血管意外患者应问询过去是否有过高血病史等。 （五）系统回顾 它可帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现病史以外其它各系统是否发生过现在尚存在或已痊愈疾病，这些疾病和此次疾病有没有因果关系。系统回顾问询包含下面10个器官、系统症状：呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌和代谢、造血、肌肉和骨关节、神经系统，精神状态。 （六）个人史 包含社会经历、职业及工作条件、习惯和癖好、吸烟史、饮酒史，血吸虫接触史，有没有不洁性交及性病史。 （七）婚姻史 记述未婚或已婚，结婚年纪、配偶健康情况、夫妻关系等。 （八