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附件 2 医师定期考核表 姓名 性别 医 专业技术职务及时间： 师 医师资格证书号码： 基 医师执业证书号码： 本 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 信 执业注册所在医疗机构名称： 息 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考 考核周期： 年 月至 年 月 核 考核完成时间 ： 年 月 日 信 考核机构名称： 息 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 考 工 核 其他 作 意 成 医师执业注册机构（公章） 见 绩 年 月 日 医师执业注册机构（公章） 职 业 年 月 日 道 考 德 核 意 测试方式： □技能操作 □综合笔试 业 见 测试结果： 技能操作 □合格 □不合格 务 综合笔试 □合格 □不合格 水 平 考核机构（公章） 年 月 日 考 对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意 □不同意 核 综合考核结论 ： □合格 □不合格 结 考核机构（公章） 果 年 月 日 备 注 注： 1. 在选定的□内划√； 考核不合格原因填入备注栏； 对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 其它需说明的问题记入备注栏。 个人述职报告 医师执业注册单位： 姓名  性别  科室 医师执业证书编码 工作成绩： 业务水平： 职业道德： 科室意见： 负责人签字： 盖章： 年 月 日 医务科意见 : 盖章： 年 月 日 附件 1 医师定期考核档案 姓 名 : 医师执业机构、科室 ： 医师定期考核 类别 ： 医师定期考核 级别 ： 医师资格证书 编码 : 医师执业证书 编码 : 填 表 时 间 ： 年 月 日 填表及归档说明 1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核 实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执 业期间首次定期考核时使用， 第二次以后的定期考核仅使用 《医师定 期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表 1-4 由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人 医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： 《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简 易程序申请表》《医师资格证书》 复印件；《医师执业证书》 复印件； 医师最高学历、学位证书复印件； 《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件 （限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备 的岗位培训或考试取得的各类证书复印件 （如：全科医师培训合格证 书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录 等。 表 1 基 本 情 况 姓 名 性别 民 族 出 生 籍贯 参加工 年 月 作时间 最高学历 学位 取得时间 身份证号码 执业机构 （单位）名称 医师执业范围 及科室 单位通讯地址 单位邮政编 联系电话 传真 码 现任专业技术职务及 任职时间、聘用单位 现有专业技术职务任 职资格及取得时间、 审 批机关  小二寸 免冠照片 何时何地受何种处分 人事档案存放单位、 地址及邮政编码 2 学 习 简 历 起 止 毕 业 学校及系、专业 学 位 证明人 年 月 结 工 作 经 历 技术 从事何专业 起止年月 单 位 证明人 职务 技术工作 3 考核期五年以来发表学术论文和专着情况 时间 发表论文或专着题目 期刊名称 论文或专着作者排序 考核期五年以来获得科技成果奖励情况 时间 获得成果题目 授奖机构级别 获奖作者排序 4 本人考核期 2 年内专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 医师执业机构核准结论： 单位公章 负责人签字： 年 月 日 附件 6： 医师定期考核结果汇总表 医师执业注册机构名称： 参加本次考核总人数： 不合格人数： 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 附件 3 医师行为记录表 医师执业注册单位： 考核周期： 年 月 至 年 月 序 姓名 性 执业类 考核程序 （一般程 考核 不合格原因 号 别 别 序 / 简易程序） 结果 姓名 性别 科室 医师执业证书编码 行为记录（须注明时间） 填写人： 单位盖章： 年 月 日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的