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附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农□农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区 市 县(区)
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作(学习)单位
月收入(元)
健康状况
影响家庭经济状况信息
(本项由家庭经济困难学生据实填写,由民政部门核实确认)
家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员下岗情况: 。家庭成员患病情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
年 月 日
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区 市 县(区)
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难,请选择以下经济困难类型(在选项中打√,只能选择一项,并提供相关印证材料):
1、城镇低保家庭,需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)
2、农村低保家庭,需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)
3、城镇低收入家庭的学生,人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生,年人均纯收入不高于1200元。
5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等)
家庭经济困难情况说明(学生填写):
民主评议
评
议
结
果
□家庭经济特别困难学生
□家庭经济一般困难学生
□非家庭经济困难学生
评议理由:
评议小组组长签名: 日期:
认定决定
学校意见:
校长签名: 公章: 日期:
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