高怀莲---盆腔炎.doc

小南沟乡卫生院 病 历 记 录 姓 名高怀莲 科别 妇科 病案号 2011039 PAGE 第 PAGE 5 页 入 院 志 姓名：高怀莲 性别:女 年龄：29岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：甘肃环县 婚姻：已婚 入院状态：步入 入院日期：2011- 病史叙述者：本人 病史可靠程度：可靠 家庭住址：环县小南沟乡李上山村 主 诉：间断下腹部疼痛4年，加重5天。 现病史：患者自诉于4年前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。每遇劳累及受凉后发作，曾多次以“慢性盆腔炎”就诊于我院门诊，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后再次出现下腹部胀痛，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐、无大小便失禁。 既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史；无肝炎，结核等急慢性传染病史；无外伤、手术史、药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于本地，长期居住，无疫源地及疫区生活居住史，无特殊不良嗜好。 月经史：14岁 3-5/27-30天，量中等，色淡红，无血块。痛经史（-），平素月经规律。 婚育史：适龄结婚，配偶体健，婚后育子女均体健。 家族史：否认家族性及遗传性疾病。 体 格 检 查 T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，双侧附件压痛阳性，肝脾肋下、剑下未扪及，莫菲氏征阴性，肠鸣音存在，双肾叩痛阴性；脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。肛门及外生殖器无异常，生理反射存在，病理反射未引出。 妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。 辅 助 检 查 1.子宫附件B超示：双侧附件炎 2.尿十一项示：潜血1+ 胆红素3+ 酮体2+ 尿胆原2+ 3.心电图示: 正常心电图 初步诊断： 慢性盆腔炎 医师： 2011- 2011-8 患者高怀莲，女性，29岁，系环县小南沟乡李上山村农民。主因“间断下腹部疼痛4年，加重5天”，门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。患者自诉于4年前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。每遇劳累及受凉后发作，曾多次以“慢性盆腔炎”就诊于我院门诊，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后再次出现下腹部胀痛，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院门诊以“慢性盆腔炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐、无大小便失禁。 入院查体：T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：100/70 mmHg大内科查体见双下腹轻压痛，余未见明显异常。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。 辅助检查： 子宫附件B超：双侧附件炎 入院诊断： 慢性盆腔炎 诊断依据： 1.患者青年已婚女性，29岁，呈慢性病程； 2.主要症状：下腹部疼痛； 3.主要体征：双侧附件压痛阳性； 4. 妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅、粘膜红润。双合诊：子宫前倾前屈位，双侧附件增粗，压痛明显。 5. 子宫附件B超：双侧附件炎 鉴别诊断： . 1.子宫内膜异位症：继发性痛经进行性加重及不孕，月经失调，在骶韧带、直肠陷凹处可触及痛性结节，在子宫一侧或双侧可触及不活动、有压痛的囊性包块。 2.盆腔瘀血综合征：多为生育年