病例分析试题答案与评分标准.pdf

病历分析试题、答案及评分标准 1 病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时， 到急诊就诊 患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80 Hg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。 头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头 疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100 Hg， P60 次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔 3 ，对光反射存在，右侧瞳孔 4 ， 对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2. 有典型的中间清醒期 3. 头部受力点处 有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位； 意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT 三、进一步检查 (4分) 头颅 CT 平扫 四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术 2 右髋关节后脱位 ［病例摘要］男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于 前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊 疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动 均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表 现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢 短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查 (4分) 右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位， 目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3 右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭 闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下 瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。 右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据 1.好发年龄 (10 岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛， 并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨 折移位情况 四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 4 张力性气胸 ［病例摘要