小讲课菌血症、败血症及脓毒血症;.ppt

临床表现 1.骤起高热，可到40-41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速； 2. 头痛，头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍； 3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难； 4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。 除非患者处于有持续性或高水平菌血症的危险性，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状。 检查 应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液作革兰氏染色和培养。 血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时作2次血培养，每次应从不同部位静脉切开取血。 2次血培养用于菌血症的初期诊断已足够，但阴性的染色或培养结果不能排除菌血症，特别是以前已接受过抗生素的患者，更不能排除菌血症。 此外，还可对痰液,导管插入部位和伤口的标本进行培养。 诊断 符合检查项客观指标中的2项或2项以上者可认为是以前称谓的败血性综合征即现在的系统性炎症应答综合征：体温>38℃或90次/分钟；呼吸率>20次/分钟或动脉二氧化碳分压（PaCO2）12000/μl或<4000/μl，或未成熟白细胞>10%，典型的白细胞计数是起初降至μl，然后在2～6小时升至>15000/μl，并且未成熟型明显增加。 治疗 外科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂的菌血症常不易测知，一般不必治疗。但若患者有瓣膜性心脏病，血管内假体或接受免疫抑制剂，则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。 较为严重的菌血症的预后取决于两个决定因素：首先取决于迅速而彻底的查明感染源；第二是取决于原有的疾病及其伴随的功能障碍等情况。创伤性内置物，特别是静脉内和尿路内插管应迅速清除。在获取革兰氏染色和细菌培养等化验标本后，应立即按经验给予抗生素治疗。某些病例（如内脏破裂，子宫肌层炎伴脓肿，肠或胆囊坏疽）必须手术治疗，大的脓肿必须切开引流，坏死组织应清除。因肺，胆道或尿路感染而使菌血症持续不退者，若无梗阻及脓肿形成，一般用抗生素治疗通常可获成功。若为多器官衰竭，常发现有多种细菌（多菌种性菌血症）则预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者，死亡率明显增加。 病原学治疗 抗生素应用原则： ⑴ 经验治疗，以后根据药敏结果调整用药 ⑵ 联合治疗，以增加抗菌活性 ⑶ 静脉给药 ⑷ 剂量要足够 ⑸ 应选用杀菌剂 ⑹ 疗程要足，疗程至少2周，应用至体温正常及症状消失后7-10天。 * 病原学治疗（1） 1 葡萄球菌败血症 ⑴ 首选：苯唑西林（新青Ⅱ） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青Ⅳ） 利福平 头孢唑啉（先锋Ⅴ） ⑵ 甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可选：去甲万古霉素 万古霉素 * 病原学治疗（2） 2 链球菌败血症 A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能 * 病原学治疗（3） 3 革兰阴性菌败血症 ⑴ 首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类 ⑵ 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮 + 氨基糖苷类 * 病原学治疗（4） 4 厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等 * 病原学治疗（5） 5 真菌败血症 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶 * 病原菌不明抗生素选择 根据临床表现、入侵部位、常见病菌选择 神经系：ＳＭＺ，头孢三代 肠道：喹诺酮类 尿道：ＳＭＺ，喹诺酮类 呼吸道：青霉素，头孢一代 皮肤：大环内酯类 综合治疗（1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因 2 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 3 胸腺激素 4 丙种球蛋白静注提高体液免疫 5 激素治疗中毒性脑病、心肌炎等 * 综合治疗（2） 6 高压氧仓治疗厌氧菌败血症 7 加强支持治疗 8