猧小狸宠物诊麻醉、手术知情同意书.docVIP

猧小狸宠物诊所麻醉、手术知情同意书 主人姓名： 联系电话： 联系地址： 小区 宠物名字： 病历号： 品种： 性别： ♂ ♀ 年龄：　 体 重： 免疫情况： 以往病史： 施行手术： 施行手术费用： 由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。 手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险的，现简要介绍如下： 1、麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡（约1/千）； 术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡； 各类型，多部位的感染，导致的败血症或脓毒血症，感染性休克以及死亡； 抗感染引起的过敏，需要抢救，但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。 现就特定的手术需要强调的是：1、由于该手术需要对宠物进行麻醉，但由于麻醉的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，本院不承担 ；2、术前，宠主应当真实地回答医生就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由宠主承担全部责任；3、本院按正常医疗规范履行医生的职责；4、宠主应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。  以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术）。 因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效！ 备注： 宠主人签名：　　　 　 主管医生： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日