结核性脓胸 (胸外科叶慧梅).docx

凉州区医院 胸外科 个案 查房 2013年2月6日 地点：胸外科 查房者： 责任护士：叶慧梅 题目：结核性脓胸 参加人员： 内容提要 床号：11床 姓名：李云华 性别：女 年龄：30岁 诊断：左侧结核性脓胸 病史简介： 患者于入院前20天，无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰，自觉发热，伴左侧胸痛，输液治疗后症状不明显，于11月5日来我院就诊，门诊以“左侧胸腔积液，左侧结核性胸膜炎，左侧结核性脓胸”收住我科。 体征：查体腹式呼吸，呼吸节律规则，呼吸运动左侧减弱，左侧语颤减弱， 护理体检：T36.7℃，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg,精神睡眠好，进食少，大小便正常，体力下降。 辅助检查：胸部彩超示大量胸腔积液，胸片示中等量胸腔积液，心电图示大致正常心电图。 1月5日 患者在局麻下行胸膜腔穿刺抽液术，抽出淡黄色微浊胸水900ml。1月7日抽出胸水300ml。1月9日液基细胞学检查未见癌细胞，胸部超声示左侧大量胸腔积液。3pm在局麻下行胸膜腔穿刺抽液术，抽出微浊胸水300ml。1月11日，抽出微浊胸水300ml ,1月15日，抽出微浊胸水350ml,1月28日，在全麻下行左侧开胸脓胸病灶清除术+胸膜纤维板剥脱术。1月30日，复查胸片，拔出尿管。1月31日，根据患者胸片拔出胸腔闭式引流管，自诉无不适。 概述 结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。 发病原因 胸腔因为结核菌感染而积脓即结核性脓胸，结核杆菌感染多数来自肺内结核病灶，结核菌侵犯胸腔的途径：经淋巴或血液循环引起感染，少数可由胸膜腔邻近的结核灶(如脊柱或 胸壁结核)破溃直接侵犯胸膜，人工 气胸或 肺结核手术时胸腔污染或并发支气管-胸膜瘘时发生，脓胸也是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症，骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔，结核性脓胸合并混合感染时，由于细菌的超强感染力或继发于胸腔穿刺，置管术的损伤，可发生支气管胸膜瘘，经常因为诊断，治疗延迟较久而形成 慢性脓胸。 发病机制 结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变，充血，渗出，形成散在结核结节， 胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化，纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧，脓胸可以是局限性的或全脓胸，有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性 脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止。 病理 （一）单纯性结核性脓胸 （二）结核性脓胸伴继发感染 （三）支气管胸膜瘘　 （四）慢性结核性脓胸 临床表现 急性起病者有明显毒性症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。胸腔积脓多时，可有胸闷及气急。伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓"痰"（即脓胸液），有时呈血性。慢性者多不发热，但贫血及消瘦较明显。 结核性脓胸的体征大致与渗出性胸膜炎相似。胸壁局部可有压痛，甚至轻度浮肿。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减低，气管移向患侧，常伴有杵状指。 治疗 结核性脓胸的治疗原则为控制胸膜感染和消除脓腔。在开始治疗时，必须了解是否有继发感染或支气管胸膜瘘。 一般护理? 脓胸患者一般均有发热和较重的毒血症状，故嘱病人绝对卧床休息，以减少消耗，并增加营养，给予高热量、高蛋白饮食，必要时给予静脉高营养。高热者多饮水，并行物理降温，减少机体消耗。注意口腔卫生，生理盐水漱口，每天3次，保持口腔清洁增进食欲。向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱。遵医嘱积极抗炎治疗使排脓痰减少，尽早手术治疗。 术前护理 护理诊断 1、气体交换受损：与胸腔积液导致胸廓活动受限和肺萎缩有关。 目标：患者呼吸功能得到恢复或改善。 措施： （1）吸氧：2-4L/min吸入 （2）体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸 （3）加强观察：观察生命体征，有无气促，呼吸困难，发绀或缺氧，积液过多行胸膜腔穿刺抽液或闭式引流，鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内液体排出，促进肺复张。 评价：患者呼吸功能得到改善 2、舒适的改变：与胸腔积液所致疼痛有关。 目标：病人的舒适度得以改善 措施：指导病人取合适体位，严密观察病情，疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂，指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。 心理护理：解除病人的担忧 评价：病人的舒适程度改善 3、焦虑：与担心疾病和手术预后有关。 目标：病人的心理压力减轻，无紧张焦虑等情绪 措施：向患者讲解疾病和手术的相关知识减轻其焦虑情绪，以认真细致的工作态