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从建立传染病社会医疗保险起步(1) 摘要：本文根据发展经济学中的社会保 障理论，借鉴印度非正规经济部门医疗保险 制度创新的经验，论证在中国大陆建立普及 性传染病社会医疗保险制度的必要性， 传染 病专项保险的作用，不仅在于从财务安排方 面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风 险，而且还有助于“熨平”健康危机带给个 人和政府的破坏性收支波动， 以满足国民最 基本的经济安全需求。更重要的是，普及性 的医疗保险项目有利于促进劳动力流动从 而缩小地区差距和城乡差别，可以说是增强 社会凝聚力、整合二元经济和二元社会的关 键性一步、这项制度的建立取决于政府的政 治意愿和国民最广泛的支持，5ARS?病爆发 的惨痛教训，使中国社会具备了这两个必要 条件。 2003年开春，SARS专染病爆发，疫病 所及之处，无不产生巨大的个人成本和社会 成本。中国大陆作为重灾区之一，不仅患者 的健康遭重创，公共健康安全受威胁，而且 面临本地区正常社会经济生活秩序受干扰、 商旅群体和投资者信心发生动摇的挑战。 消 除这些不利影响的短期措施，无疑是倾全社 会之力坚决果断地尽快遏制和消除疫情； 长 期措施则是反思和调整近 20多年来的社会 经济发展战略，提升公共一卫生投资在财政 支出中的地位，加强疾病预防控制和疫病应 急系统，改善公共卫生制度，培养全体人民 的个人卫生习惯和公共健康道德， 原因在于, 根据现代医学和健康经济学的研究成果， 人 类的生存总是与病毒细菌相伴，但疾病能否 损害社会成员的整体健康水平或者能否成 灾，则取决于个人行为和公共选择。 如此看来，为了有效抵御未来传染病流 行的袭击，国家立法机构和中央政府有必要 以抗击SAR啾害为契机，着手推行普及性 的传染病社会医疗保险，以便从财务安排方 面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风 险。有鉴于一些引发传染病的因素同时也是 产生非传染性疾病的原因，及时防治传染病 的措施将有可能同时降低这两类患病风险。 普及性的传染病社会医疗保险与政府对非 传染性大病患者中脆弱群体的医疗救助并 不相互排斥，它与原有的城市社会医疗保险、 农村合作医疗保险、商业保险以及家庭和社 区的健康保障功能，也不会产生重大挤出效 应，因为这些保障制度实质上没有包括对疫 病灾害的考虑。这里建议的传染病专项社会 医疗保险计划因而有可能与所有这些现存 的保障制度相辅相成，构造出强劲的公共健 康安全防护网。 本文的讨论将围绕建立普及性传染病 社会医疗保险制度的设想展开。问题是现有 的理论和实践还不足以充分支持这一设想， 因此拟将借助发展经济学中的社会保障理 论和公共部门经济学、 公共卫生学以及健康 经济学的基本理论，并借鉴发展中国家的健 康保障制度创新，来论证设立这一专项社会 医疗保险计划的必要性。 一、发展经济学中的社会保障理论创新 提起社会保障，国际上有关发展问题的 早期文献几乎都认定，发展中国家由于贫穷 支付不起建立这类制度的代价。这一论断， 在很大程度上成为众多发展中国家在普及 社会医疗保险方面不作为的理由。 时至今日, 在绝大多数发展中国家， 社会保险还是政府 公共部门和正规经济领域从业人员才能享 有的奢侈品，占人口大多数的非正规经济就 业者及其家庭成员一般都被排斥在保险计 划之外。然而，后者恰恰是工业化城市化过 程中最缺乏经济安全和健康安全、 因而最需 要保险计划和社会援助项目支持的群体。 近 20多年来的发展研究和发展中国家的社会 保障实践，对主流社会保障理论和政策提出 了挑战。 从上个世纪80年代起，以阿玛蒂亚?森 为代表的一些经济学家便尖锐地质疑和批 评此前有关发展中国家社会保障制度的理 论。他们认为，这些理论隐含了一个错误的 前提，那就是把发达国家昂贵的社会保险和 收入保障制度视为世界上所有国家普遍适 用的模式。然而即使是最穷的国家，也能通 过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持 而创造出丰富多样的社会保障形式。这其中 最经典的例证，就是中国经济改革之前的农 村合作医疗制度和印度克拉拉邦的非正规 经济就业者福利基金。布格斯和斯特恩出自 相同的理念，将发展中国家的社会保障定义 为能够消除或者减少被剥夺和脆弱性的公 共行动。所谓被剥夺，指的是某些群体由于 受到现有社会政治经济制度框架的限制而 不能获得与其它社会群体平等的权利， 例如 享受基本健康服务和基础教育的权利。 至于 脆弱性，指的是欠缺经济和生命安全保障措 施的社会群体或成员，在面临老龄、患病、 伤残和其它灾害风险时的状态。布格斯和斯 特恩认为，以消除或者减少被剥夺和脆弱性 为目标的公共行动可以在居民户、社区/社 团和国家层面上展开。其具体作用一是预防 不测，二是减轻灾难打击，二是应对灾害后 果。为此，社会保障体系必须多支柱构造， 由个人、家庭、社区/社团、国家、企业和 宗教组织