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★★★消化内科查房笔记（一）★★★ 前言：根据个人记录整理的消化内科查房笔记，主要为小知识点的积累， 有的为基本知识， 有的 并不系统，供感兴趣者参考，笔记中疏漏和不足之处请协助修理。 开此贴也希望能抛砖引玉， 诚 望同行战友师长和盘托出自家秘技，以指导后来学习者。 ◆胰腺假性囊肿 常在急性胰腺炎 4 周以后形成。若囊肿较小，部分可自行吸收，暂不处理，动 态观察；对于超过 2 个月以上、大于 5cm 者可内镜下治疗。 ◆腹水的鉴别 1、首先判断是渗出还是漏出：包括经典的指标、 LDH 、腹水 LDH/ 血清 LDH 、腹 水蛋白 / 血清蛋白。 2 、如果是漏出液，常见于心源性、肝病、肾病综合征、营养不良性疾病、其 它如布 -加综合征（ Budd-Chiari 综合征）；如果是渗出液， （ 1）中性粒↑常见于原性腹膜炎（腹 水聚增型、急腹症型、肝昏迷型、休克型、逍遥型等，肾综时肠道细菌移位也可引起）、继发性 腹膜炎（如空腔脏器穿孔、实质脏器破裂、腹腔脏器炎症蔓延如胰腺炎、阑尾炎等）（ 2）淋巴 细胞为主，见于结核、肿瘤等，其中腹膜的 TB 腹水 ADA 升高大于 35U/L ，敏感性约 90% ，大 于 40U/L 基本肯定，可行腹水结核菌培养、腹腔镜检，而肿瘤包括原发于腹膜的腹膜间皮瘤和 继发性腹膜癌，特点有腹水 CEA 大于血清 CEA、 ADA 常不高、腹水特殊指标（ FN、胆固醇、脱 落细胞等），可通过腹腔镜、内镜等寻找原发灶。 ◆治疗胆汁反流三招式：质子泵抑制剂抑酸、 促胃肠动力药改善运动、 吸附剂中和反流物。 用药 举例：耐信 40mg ， QD；莫沙必利 5mg ， TID ；达喜， 0.5-1,TID 。 ◆肝源性溃疡发病机制， 除普通溃疡的机制外， 一个重要的机理是肝功能减退导致促胃液分泌物 （促胄液素、组胺、五一羟色胺等）灭活减少。 ◆梗阻性黄疸， MRCP 上两种特征性表现：枯枝征→良性；软藤征→恶性。 ◆胆囊赘生物：胆囊壁的息肉样病变或增生性病变。可为良性， 也可为小腺癌等恶性。 现在超声 的普及，发生率较高。注意短期复查。良性病变：胆囊息肉、腺瘤、胆固醇性息肉、炎性息肉、 腺肌病。处理：直径超过 1cm ，或基底大于 1cm 短期内数量或直径变化大者，手术；其它 3-6 个月内随访，直径接近 1cm 的， 1 个月随访；另外，单发、位于胆囊颈部的，恶性可能性大， 建议手术。 ◆体质性黄疸 直接胆红素增高见于 Dubin-Johnson 综合征、 Rotor 综合征；间接胆红素增高常 见于 Gilbert 综合征。 Dubin-Johnson 综合征特点： 转运与排泌缺陷； “黑肝 ”；BSP 试验双峰曲线； 肝活检确诊。 Rotor 综合征与 Dubin-Johnson 综合征不同之处主要是： BSP 试验无双峰，肝活检 无色素沉着（不是 “黑肝 ”）。 Gilbert 综合征：胆红素撮取结合障碍；低热卡试验异常（低热卡饮 食后胆红素达到 2mg/dl 、饮食后胆红素是饮食前 2 倍以上、增加的绝对数大于 1.4mg/dl ，有认 为三条具备敏感性达 100% ）；苯巴比妥诱导有效；肝穿刺一般无异常；排除溶贫。 ◆胃泌素瘤（卓 -艾综合征）所致溃疡特点：深、大、多。 ◆食管胃底静脉曲张所致上消化道出血的治疗 1、急性止血 A 三腔二囊管； B 药物①血管收缩剂：垂体、特利加压素②生长抑素类：施他宁、 奥曲肽③抑制胃酸药： 门脉高压性胃病、 胃粘膜糜烂等可用质子泵抑制剂④凝血类： 迅刻、捷凝、 立止血等⑤口服药物：去甲肾、凝血酶⑥其它； C 补充血容量； D 介入：硬化剂、套扎、 TIPS 。 2、预防再出血 A 药物： β阻剂如心得安，使心率降 25% ，注意有无禁忌（机制： β1→心脏→ 心搏↓→内脏血流↓； β2→内脏 A→血管收缩→内脏血流↓）； B 介入：硬化剂、套扎； C 预防 性手术：①如果无脾肿大、脾亢，以介入为主②如果有脾肿大、脾亢，以手术为主，脾切 + 断流 （分流） ◆急性胰腺炎治疗 1 禁食、胃肠减压、水电解质平衡、生命体征监护； 2 抑制胰腺分泌：施他宁、善宁； 3 抑制胃 酸分泌，间接抑制胰酶； 4 抑制胰酶：加贝酯、乌丝他丁（抑肽酶因有专家提出可引起过敏性休 1 克，现已少用）； 5 抗菌药物的使用：早期足量，能透过血胰屏障、胰腺中浓度高及抑制厌氧菌的药物，喹诺酮类、泰能、三代头孢、抗厌氧菌药（替硝唑、奥硝唑），重症者两周时继发感染 死亡率很高，应重视； 6 营养治疗：静脉营养，一周后改为肠道内营养，若长期静脉用易致肠道 粘膜倒伏、肠道细菌易位，细菌真菌感染（有实验研究脂肪乳并不增加刺激胰腺分泌， 除高脂血 症外可考虑应用），轻症 4-