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.. 健康状况自我评估表 1．体力活动度 1 分 O 分 (1) 您是否维持每星期有 3～ 4 次的运动，每次至少 30 分钟 ? 有 没有 (2) 在运动前后，是否有暖身的准备活动 ? 有 没有 (3) 您的体质指数是否在 18． 5～ 24 之间 ? 是 不是 体质指数一体重 (kg) 除以 [ 身高 (m) 的平方 ] (4) 大致而言，您是否满意自己的健康状况 ? 是 不是 (5) 您是否满意自己的体力状况 ? 满意 不满意 (6) 您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯 ? 是 不是 得分： 2．家族病史 1 分 O 分 在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题 ? (1) 在 40 岁以前患有心脏疾病没有 没有 有 (2) 高血压 ( 收缩压 140 毫米汞柱，舒张压 90 毫米汞柱以上 ) 没有 有 (3) 糖尿病 没有 有 (4) 青光眼 没有 有 (5) 痛风 没有 有 (6) 癌症 没有 有 得分： 3．医疗和自我保健 1 分 O 分 (1) 是否每天使用牙线 ? 有 没有 (2) 在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查? 有 没有 (3) 您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾 ?知道 不知道 (4) 您是否尽量避免不必要的 x 线照射 ? 是 不是 (5) 您是否有适当、充足的睡眠 ? 有 没有 (6) 过去几年内，您是否定期测血压 ? 有 没有 ;.. .. 得分： 4．饮食习惯 1 分 O 分 (1) 您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色? 有 没有 (2) 您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食? 有 没有 (3) 进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯 ? 有 没有 (4) 您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖 ? 有 没有 (5) 您足否有—个均衡的饮食 ( 含蔬菜、水果、米饭、奶制品 )? 有 没有 您足否尽量减少动物性脂类摄取 ( 如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)? 没有 您足否尽营减少胆固醇含量高的食物( 例如窿、肝脏、肉类、蚌类等 )? 没有 （ 8) 您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品 ? 有 没有 (9) 您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉 ? 是 不是 您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物( 例如：蔬菜、水果、全谷类 )? 不是 得分： 5．烟、酒和其他药物使用 1 点 0 点 (1) 您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物 ? 没有 有 您是否限制自己一天酒的饮用少于2 瓶铝罐啤酒的酒精含量 ?有 没有 (3) 您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多 ? 没有 有 (4) 当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象 ? 不会 会 (5) 您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题 ? 不会 会 (6) 当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守 ? 会 不会 ;.. .. 得分： 6．意外事件的预防 1 点 0 点 当您喝酒或服用某些药物 ( 例如感冒药 ) 之后，是否会开车 ?或是乘坐喝过酒或服用 某些药物的人所开的车 ? 不会 会 (2) 您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度? 是 不是 (3) 当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带 ?是 不是 (4) 您是否定期维修您所使用的车子 ? 有 没有 （ 5) 您是否会躺在床上或沙发上抽烟 ? 不会 会 (6) 您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器 ? 有 没有 得分： 7．生活、精神和自我价值观 1 点 O 点 (1) 您是否满意日常的娱乐、消遣 ? 满意 不满意 (2) 依个人价值观，您是否满意目前的工作 ? 满意 不满意 (3) 依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活 ? 满意 不满意 (4) 您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人 ? 没有 有 (5) 您是否满意自己的精神生活 ? 满意 不满意 得分： 8．精神压力和资助 1 点 O 点 (1) 您是否满意自己对生活的憧憬 ? 满意 不满意 (2) 您是否经常笑 ? 有 没有 (3) 您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来 ? 不是 是 (4) 当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少 ? 会 不会 (5) 在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间 ? 有 没有 (6) 过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难 ? 没有 有 (7) 您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情 ? 有 没有 (8) 过去一