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养生食谱自己开 对症食养个人资料表 对症食养辅导基本资料表 时间： 年 月 日 一、基本资料☆为必要填写项目 ☆姓名： ☆出生日期： 年 月 日 ☆年龄： 岁 ☆性别： ☆身高： 公分 ☆体重： 公斤 ☆地址: ☆手机:☆电话:☆ E-mail:☆是否上班 □是□否☆职业:☆婚姻：口未婚 口已婚（育有 子 女 ☆手机: ☆电话: ☆ E-mail: ☆是否上班 □是 □否 ☆职业: ☆婚姻：口未婚 口已婚（育有 子 女） ☆饮食习惯：口全素----口绿色蔬菜 口海带 口菇类 □根茎类 口五谷杂粮 口糙米 □白米 口荤素皆食----口绿色蔬菜 口海带类 口菇类□根茎类 口红肉口白肉口海鲜类 口五谷杂粮 口糙米 □白米 口荤食口红肉 口白肉 口海鲜类 口五谷杂粮 口糙米 □白米 口荤食 ☆过敏食物:☆重大疾病: ☆过敏食物: 、目前身体的状况：（请?勾选不正常项目） 1.肝胆肠胃：口胃肠溃疡口便秘口食欲不振口胃胀口胃痈 口腹泻 口肝炎 口消化不良 1.肝胆肠胃：口胃肠溃疡 口便秘 口食欲不振 口胃胀 口胃痈 口腹泻 口肝炎 口消化不良 口呕吐 口胃酸过多 口脂肪肝 口打嗝 口肝硬化 □黄疸 口胃炎 口胃下垂 口胆结石 口胆囊炎 口脾胃虚寒元气不足 口腹水 □脾肿大 口痔疮 4.心血管：口心肌梗塞 口高三酸甘油脂 口动脉硬化口中风 口冠心病 口低血压5.内分泌失调：口痈风 4.心血管：口