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服务满意 度调查问 卷 尊敬的长者朋友： 您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。 为如实反映每位朋友的实际意愿， 本次调查严格按照统计法的要求进行， 您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√” 。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！ 第一部分：基本情况 1. 您的性别： [ 单选题 ] □ 男 □ 女 2. 您的年龄： [ 单选题 ] □ 50-80 岁 □ 80 岁以上 3. 您所属的居委是： 4. 您的居住状况： [ 单选题 ] □ 独居 □ 非独居 5. 您的行动能力： [ 单选题 ] □ 可以独自出门 □ 无法独自出门 第二部分：项目情况 您是通过什么途径了解服务？ [ 多选题 ] □ 居委会介绍 □ 家属告知 □ 社工宣传 □ 朋友介绍 □ 其他 ________ 据您了解，目前提供的服务有哪些？ [ 多选题 ] 第三部分：参与情况 您活动的频率： [ 单选题 ] □每日一次或以上 □每周一次 □每周一次以上 □ 每月一次 □ 无定期 您参加过哪些恒常活动： [ 多选题 ] □ 手工坊 □义诊 □ 乒乓球 □ 棋牌 □舞蹈 □ 粤剧  □手机、电脑学习 □卡拉 OK 您享受过举办的活动有： [ 多选题 ] □ 节日庆祝活动 □ 生日会活动 □ 便民服务 □ 宣传活动  □ 知识讲座 □小组活动  □ 茶话会 / 座谈会 您享受过上门服务有： [ 多选题 ] □ 无 □探访慰问 □其他 _________ 第四部分：项目评价 您对服务质量的评价： [ 单选题 ] □ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意 您对服务人员服务态度的评价： [ 单选题 ] □ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意 您对服务人员服务能力的评价： [ 单选题 ] □ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意 通过服务，您的生活有什么改变： [ 多选题 ] □ 形成健康的行为习惯 □在社工帮助下解决了个人的困难 □ 生活境况得到改善 □ 学习到了新的知识 □ 其他改变  □树立或保持积极乐观的生活态度 □ 参与活动过程中发展了个人的潜能 □ 晚年生活更加丰富 □ 认识新朋友，缓解了孤独感 第五部分：改善建议 18. 您对服务的建议是： [ 填空题 ] 感谢您的参与！ 日期： 年 月 日