医师变更执业注册申请审核表(西安市).docxVIP

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登 记号、地址及邮政编码 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填 写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公 共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 2 表 1 姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业机构 邮政 地 址 编码 原执业级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 3 2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状 况 其他要说明的 问题及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 4 3 拟变更注册 事 项 变更注册 理 由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 原执业机构 上级主管 部门审批 意 见 印 章 负责人： 年 月 日 5 4 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 类别： 拟执业机构 拟聘用科目： 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 级别： 拟执业机构 类别： 上级主管 拟聘用科目： 部门审批 意 负责人： 印 章 见 年 月 日 6 5 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 卫生行政 部门审批 意 见 医师执业 证书编码 备 注  级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 执业助理医师 7 附表： 西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓 名 性 别 出生年月 近期二 毕业学校 毕业年月 寸免冠 正面半 医学学历 所学系、专业 身彩色 照片 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格 证书编码 医师级别 医师类别 （执业医师、执业助理医师） （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 执业范围 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘 用 单 位 意 负责人签名： （公章） 见 年 月 日 备 注 8 西安市医师变更注册应提交材料 取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。变更注册由医疗机构集体办理。变更注册分三种情况： 1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更） ： 需提交材料：①医师变更执业注册申请审核表； ②《医师资格证书》； ③《医师执业证书》； ④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》 ； ⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。 2．属西安市外人员变更到市辖区内： ①医师变更执业注册申请审核表； ②《医师资格证书》； ③原《医师执业证书》； ④变更通知单（加盖原注册行政部门公章） ； ⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。 ⑥变更信息导出软盘； ⑦近期二寸免冠正面半身彩照 2 张。 3．属市辖区内人员变更到西安市外： ①同市辖区内人员变更的（ 1）、（ 2）、（ 3）； ②自带空白软盘一个； ③拟执业机构单位聘用证明。 9 医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 10 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔