亚健康调查表通用版.docxVIP

亚健康调查表 姓名 性 别 男 一女 填表日期 年 月 日 身高 体重 mmHg/ mmHg 血压 已婚 未婚 匚其他 以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中 经常”和 偶尔”有些给出了量化指标，有些感 觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 经常”表示影响较重； 偶尔”表示影响较轻； 无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易之力，不易复原？ □经常□偶尔□无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩 ？ □经常□偶尔□无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ □经常□偶尔□无 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ □经常□偶尔□无 5