胃息肉布晓敏病历分析.pdfVIP

胃息肉病例分析 汇报人：布晓敏 时间：2017-08-02 [病历摘要] 现病史：男性 47 岁 农民 已婚 主因“腹胀半年余”，于 7.31 入院，患者半年 前无明显诱因出现腹胀，偶伴腹痛，多于饭后出现，不伴恶心，呕吐等不适， 于 2017-02-08 就诊于我院门诊，行相关检查后提示 “胃息肉”，给予对症药物 治疗，并嘱患者择日行息肉切除术，此次为行内镜下息肉切除术入院，患者自发 病以来精神食欲睡眠尚可，大小便大致正常，体重减轻约 4kg. 既往史：否认高血压，心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病病史，无手术史，无 输血史，否认食物，药物过敏史。 个人史：吸烟 20 余年，1 包/ 日，无饮酒史。 家族史：否认家族性遗传史。 入院评估：ADL 95 分 防跌倒 0 分 防压疮 2 分 身高 152cm 体重 45Kg 查体：T 36.2℃ P 71 次/分 R 19 次/分 Bp106/65mmHg，神志清楚，言语流利， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 71 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹 软，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。 辅助检查：胃镜（2017-02-09 我院）：1.胃息肉：2.慢性非萎缩性胃炎；3.十 二指肠球炎；胃镜活检：（胃窦）增生性息肉。腹部超声（2017-02-08 我院）， 脂肪肝；双肾，输尿管，膀胱，前列腺未见异常。 [分析过程] 以上是该病人的一般情况和一些阳性的检查化验，根据以上情况，我们的 医生是如何评价和诊断该病人的呢？ 该病人的初步诊断和整体的治疗是这样的 一 诊断及诊断依据 1.诊断（初步诊断） 2.诊断依据 ①胃息肉 ①②③ 胃镜示：胃息肉，慢性非 ②慢性非萎缩性胃炎 萎缩性胃炎，十二指肠球炎 ③十二指肠球炎 二 鉴别诊断 1.家族性结肠息肉病 2.Garnder 综合症 3. 胃癌 4. 胃淋巴瘤 三 进一步检查（根据初步诊断与鉴别诊断为了确诊应该做的检查） 1.胃镜 四 概念 胃息肉是胃黏膜表面长出的突起状乳头状组织，较小时常无明显症状，一般 都是在胃肠钡餐造影、胃镜检查或其他原因手术时偶然发现。 “息肉”这一名 称通常只表示肉眼所观察到的隆起物。 五 临床表现 1.腹胀 2.腹痛 六 治疗计划 1.内科护理常规，普食。 2.完善血细胞分析，凝血，血生化，传染系列等相关检查。 3.入胃息肉临床路径，择期行内镜下息肉治疗术。 了解了医生对病人的整体治疗后，针对目前病人的情况和病例资料，在我 们护理的过程中我们会遇到哪些问题呢？针对问题我们应该怎么去更好地为患 者提供优质的护理呢？ 经过分析病例，目前患者存在的护理问题和有可能存在的护理问题有以下 几方面： 七 护理诊断及依据 （一）现存的护理问题及依据 1.焦虑 与息肉的切除认识不足有关。 2.活动无耐力 与术后绝对卧床休息，禁饮食有关。 （二）可能存在的护理问题及依据 1.有体液不足的危险 与禁饮食，胃肠减压有关。 2.知识缺乏 与缺乏有关胃息肉术后疾病及防治知识。 3.潜在并发症：出血，穿孔，感染。 以上这些就是该患者目前存在的护理问题和可能存在的护理问题，那么我 们就这些问题采取针对性的的护理，具体采取哪些护理措施？ 八 护理措施 （一）针对现存的护理应该采取的护理措施 1.焦虑 （1）给予患者关心，体贴，耐心解释胃镜息肉切除的必要性，以及治疗中可能 出现的问题，原因及处理方法。 （2）向病人讲解胃镜方面的知识及注意事项，介绍内镜下高频电切胃息肉的方 法。 （3）鼓励病人，消除病人紧张，焦虑和因不了解手术方式而害怕的心理，增加 病人的安全感，使其有充分的思想准备接受治疗。 2.活动无耐力 （1）提供安静舒适的环境，协助病人取舒适体位，定时变换体位，注意保