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上 海 市 东 方 医 院
吉 安 医 院
患者 多导睡眠监测与治疗告知书及费用负担知情同意书
姓名: 陈群章 1976年11月13日 科室: 呼吸内科 门诊:
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多导睡眠监测前准备事项告知，请认真阅读：
患者需在晚7：00之前进入睡眠监测室适应环境，监测人员问完病史后进行一夜监测至次日晨7：00离开。
监测当日禁服安眠药，禁止饮酒、喝咖啡、可乐、茶等兴奋性饮料。?
监测当日白天尽量少睡?，以保证夜间睡眠质量。??
夜间需要起夜者，尽可能减少入睡前的饮水量。?
监测前洗澡、洗头、更衣，男子必须剃净胡须，女性检查者不要使用化妆品。??
最好自带一套宽松的睡衣、睡裤，睡衣必须是可以从前面解开的样式，以便安放电极。?
患者可根据自己入睡情况，自带报刊、书籍、收音机等。??
检查者年龄小于18岁或大于65岁，必须安排陪护人员一名。
监测前避免剧烈运动，并保持精神情绪稳定，以免影响睡眠。???
检查者或陪护人员手机关机或调至静音状态，以免手机信号干扰。
检查过程中，如遇导联线脱落或电极片脱落，告知医护人员，以免损坏设备。
多导睡眠监测设备价格昂贵，请多加爱护，如患者过错，造成设备损坏，需依照原价赔偿。
监测结果报告需次日出具，如遇周末或节假日依次顺延，或和检查医师联系。
门诊检查者需完善心电图、核酸等检查，陪护人员需核酸检测报告。
患者如有高血压、冠心病、心脏病等基础疾病，必须有陪同人员。如近期病情不稳定，及时告知医护人员，检查过程中存在基础疾病进展风险或潜在疾病进展及其他不可预估意外。如有不适，及时告知医护人员，立即停止检查，并转运急诊就诊。
上述告知书内容本人已充分了解，同意并签字。
患者或代理人意见： 谈话医师签名：刘鸿宇
电话： 家属电话 签名： 2023 年 03 月 14 日 签名: 2023 年 03 月 14 日
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