医疗质量安全管理与持续改进6.手术治疗管理15款.docVIP

4.6.1.1 【 C】 有手术医师资 1. 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 格分级授权管理制度 （ 1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 与规范性文件。 （ 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （ 3）手术医师知晓率 100%。 2. 本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【 B】符合“ C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【 A】符合“ B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手 术的案例。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【 C】；□【 B】符合“ C”，并；□【 A】符合“ B”，并；存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【 C】；□【 B】符合“ C”，并；□【 A】符合“ B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期： 4.6.1.2 【 C】 有定期手术医师 1. 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 能力评价与再授权的 2. 手术医师知晓率 100%。 机制。 B】符合“ C”，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 A】符合“ B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【 C】；□【