完整版多学科会诊知情同意书.docVIP

上 海 中 大 肿 瘤 医 院 多学科会诊知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 尊敬的患者： 因 您 患 疾 病 ， 由 于 您 的 病 情 存 在的复杂原因，需要多学科专家会诊。 您可根据 自身条件，选择“单科诊治”或申请我院的“多学科会诊” 。 患者（受托人）意见： 我（受托人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我（受托人）接受 医院对我的多学科会诊服务。 医护人员已经向我解释了接受此项服务对我疾病治 疗的重要性和必要性，并且已将接受多学科会诊的挂号费用（ RMB：1000 元 ） 向我作了详细的告知。 患者（委托人）意见： □同意 / □不同意（请选择一项）进行多学科会诊， 并签字为证。 患者本人签名 时间： 年 月 日 受托人签名 与患者关系 时间： 年 月 日 医师签名 时间： 年 月 日