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医院处方点评实施方案 卫生部关于印发 ＜医院处方点评管理规范（试行）＞的通知 （卫医管发〔〕28号） 各省、白治区、直辖市卫生厅局 ，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部 部属（管）医院： 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障 医疗安全，我部组织制定了 ＜医院处方点评管理规范（试行）＞。现印 发给你们，请参照执行。 二。一。年二月十日 医院处方点评管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用 药,保障医疗安全，根据＜药品管理法 ＞、＜执业医师法 ＞、＜医疗机构 管理条例 ＞、＜处方管理办法 ＞等有关法律、法规、规章，制定本规 范。 第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的 规范性及药物临床使用的适宜性 （用药适应证、药物选择、给药途 径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等 ）进行评价，发现存在或 潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的 过程。 第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管 理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级 医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方 点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。 其它各级各类医疗机构的处方点评工作 ，参照本规范执行 第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理 ，规范医 师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定 ；定 期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量 改进措施。 第二章组织管理 第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会 （组）和 医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同 组织实施。 第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置 等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医 学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家 组,为处方点评工作提供专业技术咨询。 第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评 的具体工作。 第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件 ： （一） 具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识 ； （二） 具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评 工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格 ，其它 医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务 任职资格。 第三章 处方点评的实施 第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门 ，根据医院诊疗 科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况 ，确定具体抽样方 法和抽样率,其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1 %o,且 每月点评处方绝对数不应少于 100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按 出院病历数计）不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于 30份。 第十条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机 抽取处方，并按照＜处方点评工作表 ＞（附件）对门急诊处方进行点评 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据 ，实施综合点 评,点评表格由医院根据本院实际情况白行制定。 第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制 度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现 状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病 的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制 剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用 药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。 第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则 ，有 完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处 方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。 第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统 逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。 第四章处方点评的结果 第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超 常处方。 第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一） 处方的前记、正文、后记内容缺项 ，书写不规范或者字迹 难以辨认的； （二） 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致 的； （三） 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调 配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 ，或者单 人值班调剂未执行双签名规定 ）; （四） 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 ； （五） 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的 ； （六） 未使用药品规范名称开具处方的； （七） 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚 ； （八） 用法、用量使用”遵医嘱”、”白用”等含糊不