完整病历书写范本.docxVIP

皮肤科时间 :2010-05-17 12:06来源 : 孤澍点击 :1194 次入院记录医范文。男性 32 岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于 2010 年 5 月 19 日因全身出现痒性红色皮疹 10 天、发热 3 天，入院诊断。患者于今年 4 月 11 日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月， 5 月 9 日躯 干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘 入院记录 医范文。男性 32 岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于 2010 年 5 月 19 日因全身出现痒性红色皮疹 10 天、发热 3 天，入院诊断。 患者于今年 4 月 11 日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月， 5 月 9 日 躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红 色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。 曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。 5 月 10 日因受凉后出现咳嗽， 用青霉素、 SMZ治疗。 5 月 15 日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热， 39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于 5 月 19 日来我 院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝 炎病史。 1977 年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣 5 年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。 23 岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。 一般状况尚好，体温 38.2℃，脉搏 100/min ，血压，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合 作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充 1 / 13 血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音， 右上肺可闻及管型呼吸音，心率 100/min ，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下 0.5cm 质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧 至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足 4～ 5 趾间浸渍， 1～3 趾间脱屑，右 1、2、3 趾甲及左 2 趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。 检验红细胞计数 4×1012/L，血红蛋白 120g/L。白细胞计数 5.7 × 109/L，中性 57%，嗜酸 10%，嗜碱 2%，淋巴 30%，单核 1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵 ++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。 最后诊断（ 2010-6-7）初步诊断 1．药物疹， xx 引起 1.药物疹、 xx、链霉素引起 2.足癣，混合型 2.足癣，混合型 3.甲癣，右 1、2、3 及左 2 趾甲 3.甲癣，右 2 / 13 1、2、3 及左 2 趾甲 4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上 5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症 入院病历姓名医范文工作单位职别上海世博工人性别男住址上海市世博园 隔壁年龄 32 岁入院日期 2010-5-19 婚否已病史采取日期 2010-5-19 籍贯上海市 病史记录日期 2010-5-19 民族汉病情陈述者本人主诉 入院病历 姓名医 xx 工作单位职别 xxxx工人 性别男住址 xxxx 隔壁 年龄 32 岁入院日期 2010-5-19 婚否已病史采取日期 2010-5-19 籍贯上海市病史记录日期 2010-5-19 民族汉病情 xx 本人 主诉全身出现痒性红色皮诊 10 天，发热 3 天。 现病史因发现肺结核，于今年 4 月 11 日起用链霉素、利福平治疗，至 5 月 日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著， 5 月 10 日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及 SMZ治疗。 5 月 15 日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在 39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于 5 月 19 日来我 院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常