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家庭 基本情况 建档日 期 □□□□□□□□ 家庭档案编 号 □ □ - □□□ - □□ - □□□ 建档单 位 建档医生 建档护士 责任医生 户主姓 名 家庭人口数（户口数） 人 现住人口数 人 家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以 12） 元 住房类型 1.平房2.楼 房 □ 住房使用面积 平方米 家庭燃料类型 1.煤气/天然气 2.电 3.煤炉 4.沼气 5?其 他 □ 厕所类型 居室内厕所 1. 水 冲 式 他 2 其 J ■ /、 □ 居室外厕所 1.完整下水道水冲式2.粪便分离式3.双瓮漏斗式 4.三联沼气式5.三格化粪池式6.其他 □ 公共厕所（注明类型） 家 庭 成 员 信 息 序号 姓名 健康档案号 与户主关系 主要健康问题 档案存放地 户主 个人健康档案 建档 日期 □□□□□□□□ 个人档案号 □ □ - □□□ - □□ - □□□ - □□ 建档 单位 建档 医牛 建档护士 责任医生 个 人 基 本 信 息 姓 名 性别 1男2女□ 籍贯 民族 □ □ 身份证号 出生日期 □□□□□□□□ 宗教信仰 1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教 6.天主教 7.其 他 □ 婚姻状况 1.已婚2.未婚3.离婚4.丧偶5.分居 □ 文化程度 1.文盲/没上过小学2.小学3.初中 4.咼中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及 以上学历 □ 常住类型 1.户籍2.非户 籍 □ 1.农业2.非农 户口类别 业 □ 来兵团日 □□□□□□□□ 职业 □ □ (如退离休请注明 ) 期 现住址 邮政编码 所属派出 所 所属居委 会 住宅电话 手机 E-Mail 工作单位 单位电话 1.全公费 2.部分公费 3. 职工医保 4. 居民医保 5. 新农合 6. 工伤保 *医疗费 险 用 7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其 支付方式 他 □ / □ / □ 医保号 定点医疗单位 特殊类型 1.低保 2.特困3. 残疾4. 医保签约5. 持慈善卡 人群 6.离休局级干部7.其他 □ 特殊职业病危险因素接触史 特殊职业病危险因素接触史 1.否2.是： □ 个 人 健 康 相 关 信 息 身高 m 体 重 kg 腰围 cm 臀 围 cm 体质指数 腰臀比 心 率 次/分 血 压 / mmHg 1血糖 mmol/L 血 型 1.A 型 2.B 型 3.0 型 4.AB 型□ RH类型 老年人 躯体活 动能力 1.无依赖2.轻度依赖3.中度依赖4.重度依赖 □ 心肺听 诊 1.阴性 2.阳 性 □ 肝脾触 诊 1.阴性 2.阳 性 □ 胸部透 视 1.阴性 2.阳 性 □ 心电图 1.阴性 2.阳 性 □ 生育 史 孕（）产（） 月经 史 初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁 *药 物过 敏 史 1.无 有：2.青霉素3.磺胺 4.链霉素 5.其他过敏物 质 □ 患病 史 1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.C0PD 7.结核病8.精神分裂症 9.肝炎10.其它 □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月 手术 史 1.无2.有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤 史 1.无2.有：名称1 时间 /名称2 时间 输血 史 1.无2.有：原因1 时间 /原因2 时间 地方 病 病史 是否到过地方病危险地区 1.否 2. 是 □ 是否患 有地方 病 1.否2.是：患病时 间 □ 患病类型 1.包虫病2.碘缺乏病（大脖子病） 3.氟中毒4.砷中毒5.其它 □ 是否治愈 1.否2.是：治愈时 间 □ 家族 父亲 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母亲 □/ □ / □ / □ / □ / □  史 子女 □/□ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □/ □ / □ / □ / □ / □ 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病4.恶性肿瘤5.过敏症6.精神分裂7.结核病 8. 肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形11.其它 遗传 病史 1.无 2.有：疾病名 称 □ 有尢 残疾 1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力 残疾 7.精神残疾 残疾证号 □ / □ / □ / □ 生 活 行 为 习 惯 吸烟 史 是否吸烟 1.从不吸烟2.已戒烟3.吸烟 □ 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 开始吸烟时间 年 戒烟原因 吸烟量 1.偶尔2.少量3.经常 □ 饮酒 史 是否饮酒 1.从不饮酒2.是3.已戒酒 □ 开始饮酒年龄 岁 戒酒年龄 岁 开始饮酒时间 年 戒酒原因 饮酒类型 1.色酒 2.啤酒 3.白酒 □ / □ 饮酒量 1.少量 2.中量 3.人量 □ 饮酒频率