南昌市安全监督申请表..docxVIP

监督号: 南昌市建设工程项目 施工安全监督申请表 工程名称: 建设单位: 施工单位: 申报日期: 南吕市建筑彳亍业安全管理监督站制 工程概况 工程 名称 工程 地址 建筑 面积 M 2 工程 造价 万元 工程 类型 土建（）装饰（）安装（） 工程 规模 单体（）群体（） 层数 地上： 层 所届 地区 区（县） 地下： 层 开工 日期 年 月 日 合同 工期 天 建设 单位 联系人 联系 电话 计位 设单 联系人 联系 电话 察位 勘单 联系人 联系 电话 施工单位 项目 经理 B证 编亏 联系 电话 安全 员 C证 编亏 联系 电话 监理单位 项目 总监 安全培 训证号 联系 电话 安全 监理 安全培 训证号 联系 电话 分 包 工 程 情 况 施工单位 分包项目 造价 （万元） 负责人 联系电话  申报资料（均需提供原件备审，1-7项加供复印件并补盖单位公章） 序 号 资料名称 审查情况 1 中标通知书或者依法确定施工单位的相美义件 □ 2 施工合同 □ 3 施工单位的资质证书和安全生产许可证书 □ 4 监理单位的资质证书 □ 5 施工现场作业人员意外伤害保险凭证 □ 6 安全生广文明施工措施费进帐单 □ 7 特种作业人员持证上岗证书 □ 「 8 建设单位对施工单位的安全生产、文明施工要求 □ 9 施工单位项目经理、专职安全员“三类人员”考核证书 □ 10 项目总监及现场安全监理安全考核证书 ° 11 办理安全监督手续联系函（开工安全生产条件审查表） □ 12 临时设施支付计划 □ 13 建设单位安全措施的资料 □ 三、申报审批 申 报 意 见 施工单位： （盖章） 年 月曰 监理单位： （盖章） 年 月曰 建设单位： （盖章） 年 月曰 审 批 意 见 经审查，申报单位申报文件、资料等情况符合建设工程安全监督有关规定， 同意建设单位对该工程进行施工安全监督申请。 该工程监督号为： 。 审查人签字： 监督机构负责人签字： （盖章）  年 月 日 注：本表一式四份，其中监督机构两份，建设单位、施工总承包单位一份