普外1科医疗安全不良事件案例分析.doc

- ** 医学院第一附属医院普外一科 1 例医疗安全（不良）事件案例分析 一、事件描述（若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事 件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举 一个典型事例按一下要求进行描述） 事件 1： 患者 李某某， 男， 71 岁，住院号： 4171026 当事医生 ** ， 事件地点：普外一科病区 事件经过：患者以“呕血半年”为主诉于 2014-07-28 入院，入 院后完善检查于 2014-07-30 在全麻下行“胃癌根治术” ， 2014-07-31 日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动， 立 即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。 二、事件分析 （一）事件类型、分级及后果（若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容） 事件 类型 分级 后果 事件 1 导管操作事件 IV 及时发现，未造 成后果 （二）原因分析 请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。 （可用文字描述，也可以用鱼骨图表示） 可编辑 - 原因分析 制度 人员 对 患 者 术 医 师 对 引 流 管 固 后 宣 教 不 定情况重视不够 够 风险意识不高 病房患者较多， 工作 时间安排不合理 其他因素 环境 1、 人员因素：经治医师对引流管固定情况重视不够。 2、 制度因素：术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不 到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。 3、 环境因素：病区条件有限， 额定床位不足， 病室内有加床患者； 患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成 隐患；医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长， 与患者沟通时间有限。 4、 其他因素：管床医师年资有限， 对引流管固定的风险意识不足。  引 流 管 固 定 线 松 动 ， 有 滑 脱 风 险 。 可编辑 - （三）整改措施及落实情况 请根据以上分析的原因， 详细描述整改措施及其落实经过 （包括： 整改时间周期、 每一阶段整改措施的落实情况） 。（整改措施可以应用 鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述） 整改措施 加 强 人员 制度 对 患 者 主管医师经常检查 加 强 与 患 者 的 沟 术 后 引流管固定情况 通，落实沟通制度 的 宣 教 ， 经 合 理 安 排 常 检 加 强 病 病区工作 加强工作任心 查 区管理 引 提 高 风 险 流 意识 管 环境 固 定 其他因素 情 况 1、 人员因素：经治医师及上级医师加强对患者的风险情况评估， 经 常对引流管固定情况进行检查。 2、 制度因素：加强对患者及家属术后沟通，严格落实沟通制度，对 引流管固定的重要性要反复宣教。 3、 环境因素：改善病区条件，虽然额定床位不足，尽量创造条件， 可编辑 - 保证手术患者病房内减少加床数量，加快床位周转及床位使用率；和保卫科共同控制家属陪护人数，减少对医疗秩序的影响， 排查对医疗安全可能构成的隐患； 合理安排科室人员调配， 合理安排工作时间，增加医务人员与患者沟通的时间。 4、 其他因素：对管床医师加强培训，提高风险意识，增强工作责任 心的教育。 三、事件评价 请详细描述整改前后情况的对比 （可从经济指标、患者受益情况、医护人员收益情况等诸多方面进行分析） 。需要描述经过整改后，在一定时间内（ 3-6 个月或更长时间）此类事件未再次发生，及提高相关水平的前景规划。 普外一科鼓励医疗不良事件无责上报，定期进行汇总、分析，了解我科室诊疗活动中的薄弱环节， 针对此次上报的不良事件进行了充分的讨论，采取针对性措施， 将使患者引流管路的固定与管理更加科学、合理、安全，避免了医疗纠纷的隐患，将促进患者的恢复。 普外一科通过加强管理， 加强各项规章制度的落实， 切实降低各科室不良事件发生率，减少医疗纠纷，确保病人安全。而且普外一科通过查找问题认真整改落实， 联系保卫科、病房管理科整治病区秩序，减少隐患，争取今后杜绝此类事件的发生。 可编辑