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法律援助申请表 编号：（）援申字［］第号 说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料 2、 申请人应如实填写本人的实际情况。 3、 请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□打V。 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 申请人基本情况 : 性别： 出生日期： 民族: :□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地:工作单位：通讯地址： 户籍所在地: 工作单位： 通讯地址： 文化程度：□文盲 □小学 身体状况：□健康 □残疾 人群类别：□残疾人□老年人 是否曾申请过法律援助：□否 职业： 工作： 邮政编码： □中学 □大专以上 □严重疾病 60岁以上）□未成年