护理学病例分析报告.docVIP

. . .. . . 内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例 】 病人 ，女， 55 岁，咳嗽、咳痰 10 余年 ，每年秋冬季节明显 ，且持续 3～ 4 个月 。 近 1 周咳嗽加重 ，伴发热 。 查： T38℃， P116 次 / 分， R32 次 / 分， BP130/75mmHg ，双肺可闻及湿啰音 。 初步诊断为 ：慢性支气管炎 （急性发作期 ）。 护理诊断 / 问题：① 清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽 、痰液粘稠有关 。② 体温过高 与慢支并发感染有关 。 【症状 】 慢性咳嗽 、咳痰 ，部分病人可有喘息 。一般晨起 、睡前咳嗽 、咳痰较重 ，白 天较轻 。 痰为粘液或泡沫状痰 。伴感染时可咳脓痰 。 【体征 】 慢支早期可无任何异常体征 。伴感染时双肺可闻及湿啰音 。喘息型病人可闻 及哮鸣音 。 【分型 】 单纯型 、喘息型 【分期 】 急性发作期 、慢性迁延期 、临床缓解期 【实验室检查 】 早期胸部 X 片和呼吸功能等检查多无异常 。伴感染时白细胞和中性粒 细胞计数增加 。 痰涂片或培养可获得致病菌 。 【诊断要点 】 咳、痰、喘每年发病持续三个月 ；连续两年或以上 ；排除其他心 、肺疾 患之后 。 【治疗要点 】 急性发作期治疗 —— 控制感染 、止咳 、祛痰、解痉、平喘 、雾化治疗 慢性迁延期治疗 —— 与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗 —— 同本节 “日常护理 ” 【护理诊断 / 问题 】 1． 清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽 、痰液粘稠有关 。 专业 word 可编辑 . . .. . . 2． 体温过高 与慢支并发感染有关 。 【护理措施 】 1． 保持呼吸道通畅 湿化痰液 、配合药物治疗 （雾化吸入 、气管内滴入 、注射 、口服 药物 ）、 翻身、叩背 、指导有效咳嗽 、咳痰、体位引流 、机械吸痰 、环境舒适 。 2． 配合使用抗生素 配合应用青霉素类药物 、头孢菌素类 、大环内酯类 、氨基糖苷 类、氟喹诺酮类等 。 3． 日常护理 休息活动护理 、饮食护理 、环境护理 。 【健康指导 】 宣传教育 、适当休息和饮食 、增强体质 、避免寒冷和刺激性气体 、 戒 烟。 阻塞性肺气肿 【病例 】 病人 ，男， 69 岁，吸烟 40 年，反复咳嗽 、咳痰 30 年，每年发作持续超过 3 个月 。 近 5 年开始出现呼吸困难 。2 天前开始发热 ，咳黄粘痰 ，痰不易咳出 ，喘息加重 。体检 ：体温 38.6 ℃， 脉搏 102 次 / 分，呼吸 26 次/ 分，血压 130/70mmHg 。病人神志清楚 ，消瘦，口唇 发绀 ，胸廓呈桶状胸 ，呼吸运动减弱 ，触觉语颤减低 ，叩诊过清音 ，呼吸音粗 ，双肺满布哮鸣音 ，肺底散在湿哕音 。 血常规 ：白细胞 12.2 ×109/L 。X 线胸片 ：两肺透亮度增加 。 初步诊断 ：慢性支气管炎 （急性发作期 ），阻塞性肺气肿 （急性加重期 ）。 护理诊断 / 问题 ： ① 气体交换受损 与呼吸道阻塞 、肺组织弹性降低 、残气量增加引起通气和换气功能障碍 有关 。② 清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症 、阻塞 、痰液过多 、痰液粘稠 、无力咳嗽 有关 。③ 营养失调 ：低于机体需要量 与呼吸困难 、疲乏等引起食欲下降 、摄入不足 、消 耗量增加有关 。④ 知识缺乏 ：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导 或缺少信息来源有关 。 【症状 】 劳力性气促 ，在原有咳 、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困 难。 【体征 】 早期体征不明显 。随着病情的发展 ，视诊可见桶状胸 ，呼吸运动减弱 ；触诊 语颤减弱或消失 ；叩诊呈过清音 ，心浊音界缩小或不易叩出 ，肺下界和肝浊音界下移 ；听 诊呼吸音普遍减弱 ，呼气延长 ，心音遥远 。 出现上述典型体征者一般已经发展至 COPD 。 专业 word 可编辑 . . .. . . 【分期 】 急性加重期 、稳定期 。 【实验室检查 】 X 线检查 —— 两肺野透亮度增加 ，胸腔前后径增大 心电图检查 —— 可见低电压 、、 肺型 P 波 肺功能检查 —— 指残气量增加 ，第一秒用力呼气容积减少 动脉血气分析 —— 早期可无变化 。随着病情发展至 COPD 后，可见 PaO2 降低， PaCO2 升高 【诊断要点 】 慢支病史 ，逐渐加重的呼吸困难 、肺气肿体征 、特征性的呼吸功能变化 X 线改变 【治疗要点 】 1、早期无明显症状者 治疗重点在于避免致病因素 ，如戒烟等 ，加强锻炼 ，增强体 质。 2、有慢支症状者 同慢支治疗 。 3、发展至 COPD 者 （ 1）急性加重期治疗 ：控制性氧疗 、控制感染 、支气管舒张药 、糖皮质激素 、促进排 痰、补充水 、电解质 、高热量高蛋白