新护理病历书写规范演讲稿.pptVIP

医嘱单 护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 课件 医嘱单 取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这一串医嘱取消。 作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医生名字。 课件 医嘱单 执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签时间：如空腹抽血，预手术； 2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。 课件 医嘱处理 由护士提取，转抄，保存，校对。 手术病人需停止之前的长期医嘱，执行术后的医嘱。故在所有医嘱对前面应有一条术后医嘱（这是长期医嘱） 整理病历时，要在术后医嘱下划一条横线。（用红色的笔） 课件 护理记录 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 课件 护理记录 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 课件 护理记录 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 课件 护理评估单 一般资料（各种信息） 护理查体(体格检查） 生活状态（自理能力） 课件 一般状况 营养状况：良好□ 中等□ 不良□