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电子废物拆解利用处置单位（包括个体工商户） 申请书 申请单 位： （章） 类 另U ： 1、拆解利用处置电子废物项目的建设单位 （包 括个体工商户）申请环境保护措施验收。 口 2、《电子废物污染环境防治管理办法》施行前已从事拆解、 利用、处置电子废物活动的单位（包括个体工商户）申请列入临 时名录口 联系人姓名 联系电 话： 申请者声明：我声明，本申请书及有关附带资料是完成的、 真实的和正确的。 法人代表人姓名： 签 字： 日 期（加盖印章）： 以下受理机关填写 受理 受理日 受理意见 受 理 □ 很 回 口 填写说明 1、 申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达受理 单位。 2、 申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法 规可参见国家环境保护总局网站： 。 3、 申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公 章完成一致 （一）单位/个体工苞尸情况 单位/个体工冏尸名称（中又） 住 所： 省（直辖市、自治区）市 县 （区） 填 街 号 由B编: 申 请 注册资金（白万） ; 固定资广投资（白万） 资金组成: 单位法定代表人/个体工商户经营者:身份证号箱电话;传真—机 单位法定代表人/个体工商户经营者: 身份证号 箱 电话;传真— 机 管理人员 高 工 （人数） （人数） 电子邮 ;手 工程师 （人坂） 技术人员 （人数） 操作人员（人数） 地址：