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药物临床试验人员分工授权及签名样张表 项目名称 试验方案编号 试验分期 □ I □ II □ III DIV □其他 申办者（单位名称） 研究中心名称/编号 专业科室 试验起止日期 年 月 日至 年 月 日 启动会/或方案培训日期 年 月 日 PI: 书亥临床试验项目授权如下： 主要/研究者姓名 首字缩写 项目分工 授权职责（见编号对应职责） 签名 （正梏） 开始授权 停止授权 PI签字 日期 PI签字 日期 项目分工：1.主要研究者 2.研究者 3.项目质控员 4.药品管理员 5.资料管理员 6.研究护士 7.CRC 8.其他_ 授权职责编号： A=5t试者侃选 」=研究药物管理  B=获取知情同意K-研究用物资管理C-临床诊断和治疗L= CRF/eCRF 填写D=受试者接待和协调M=研究文档管理 B=获取知情同意 K-研究用物资管理 C-临床诊断和治疗 L= CRF/eCRF 填写 D=受试者接待和协调 M=研究文档管理 E=医学病史收集 N-解决质疑 F= CRF/eCRF 签署 0=实验室及其他检查结果临床意义判断 G=生命体征/血样采集 P= SAE报告和随访 H=随机化 Q=生物样本离心/储藏 R=其他:1= R=其他: 备注：1. “授权职责编号” 一栏可根据临床试验方案具体要求适当调整。 可采用申办者提供的〈〈药物临床试验人员分工授权表》 ，但不得低于本中心规定的要素要求。 联系方式：机构办公室电话： 0532联系人：马宝花、朱娜。 医疗器械临床试验人员分工授权及签名样张表 项目名称 试验方案编号 试验类别 口临床试验 口临床验证 申办者（单位名称） 研究中心名称/编号 专业科室 试验起止日期 年 月 日至 年 月 日 启动会（/或方案培训）日 期 年 月 日 PI: 对该试验项目授权如下： 主要/研究者姓名 首字缩写 项目分工 授权职责（见编号对应职责） 签名 （正梏） 开始授权 停止授权 PI签字 日期 PI签字 日期 项目分工：1.主要研究者 2.研究者 3.项目质控员 4.器械管理员 5.资料管理员 6.研究护士 7.CRC 8.其他_ 授权职责编号： A=受试者筛选 J-研究医疗器械管理 B=获取知情同意 K=研究用物品资管理 C-临床诊断和治疗 L= CRF/eCRF 填写 D=受试者接待和协调 M-研究者文档管理 E=医学病史收集 N-解决质疑 F= CRF/eCRF F= CRF/eCRF 签署 0=实验室及其他检查结果临床意义判断 G=生命体征/血样采集 P= SAE报告和随访 H=随机化 Q=生物样本离心/储藏 R=其他:1= R=其他: 备注：1. “授权职责编号” 一栏可根据临床试验方案具体要求适当调整。 可采用申办者提供的〈〈医疗器械临床试验人员分工授权表》 ，但不得低于本中心规定的要素要求。 联系方式：机构办公室电话： 0532联系人：马宝花、朱娜。