病案质控评定标准.docxVIP

首页 住院证 入院记录 病案质控评定标准 评定标准 项目必须填全，不能有空项； 首页“ ”处若无请划“-”； 首页联系人必须与授权委托 书中联系人相一致； 请用“电子病历” 书写病历（疾 病编码、版式相对统一且正 确）； 5.过敏药物处如有请用“红笔” 表示； 6.首页签字栏不准空项 （进修医 师、实习医师除外） 患者基本信息必须填全； 住院证必须加盖“收费专用 章” 1.初级医师书写“初步诊断”，必须要有上级医师签字确认； 2.入院记录中病史记录不能有缺 陷、漏项； 1. 4. 首页所选、所填事项必 须与病历中其它内容保 持一致，严禁出现前后 不符现象； 必须保证首页所填写信 息的正确性； 3.签字处字迹必须达到 “清晰辨认”，严禁潦草 敷衍； 科主任及护士长有义务 对病案首页的书写质量 进行质量管控并修改。 1.未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修； 未满足上述要求即视为 有缺陷需退回返修。 2.上级医师签字应用“红 笔体现”。 入院记录描述与合理住院不符 的（大部护理依赖、完全护理 依赖）。 病程记录 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 未体现三级医师查房； 周期满30天无阶段小结； 上级医师无签名（红笔） ； 患者中途更换药物，病程描述 未体现的； 异常检查结果回报未描述处 理的； 病程记录中缺签字或签字不 全的； 粘贴复制未做改动的。 1.患者入院用药应体现