2019年度工伤保险长期待遇.pdfVIP

2019 年度工伤保险长期待遇 享受人员资格认证登记表 单位名称（章）： 年 月 日 是否 是否 参保编号 单 正常年审 正常缴费 位 经办人 联系电话 情 况 通讯地址 邮编 出生 一寸彩色近照 姓名 性别 年月 享 身份证号 户籍地 受 待 现详细住址 遇 人 联系电话 邮编 员 基 待 与工亡职工关 待遇类别 享受起始时间 目前月享受金额 本 遇 系或评定级别 情 享 供养亲属抚恤金 况 受 （ ） 情 伤残津贴 （ ） 况 生活护理费（ ） 项 目 需提供的证明材料 工伤（工亡）职工所在单位出具的享受人 健康状况 是 （ ）否 （ ） 员健康状况说明 工亡职工所在单位出具的被供养配偶未 配偶再婚情况 是 （ ）否 （ ） 调 供 再婚说明 养 查 18 周岁以下子女就业或参军情 子女所在学校出具的被供养子女在校就 亲 基 况 是（ ）否（ ） 读证明 属 本 满 18 周岁子女是否完全丧劳 完全丧劳的出具西安市劳动能力鉴定委 抚 项 是 （ ）否 （ ） 员会鉴定证明 恤 目 金 孤寡老人或孤儿是否被收养 被收养的提供当地民政部门出具的相应 是 （ ）否 （ ） 证明 伤 工作状况 在职 （ ）退休 （ ） 退休的提供领取退休金的退休证明 残 津 伤残等级或护理等级是否发生 等级发生变化的提供西安市劳动能力鉴 贴 变化 是 （ ）否 （ ） 定委员会鉴定证明 — 1 — 享受 待遇 人员 确认 以上 事实 是否 属实 签字：