芜湖建筑起重机械设备备案申请表.docxVIP

基本 情况 设备名称 规格型号 生广■厂家 制造许可证号 出厂日期 出厂编勺 出厂合格证号 企业自编号 产权单位 负责人 电话 产权单位 申报意见 负责人： （公章） 年 月曰 以上由产权单位填写并提交以下资料 提交资料内容 （提交复印件并加盖公章、验原件） 是否已提供（由经办人填写） 备注 1、产权单位法人营业执照副本 2、特种设备制造许可证 3、产品合格证 4、建筑起重机械设备购销合同、 发票或相应有效凭证 5、设备履历（非首次安装） 建机科意见 □符合条件 口不符合条件 经办人： 年 月曰 □同意 口不同意 审核人： 年 月曰 处领导意见 □同意 口不同意 审批人： 年 月曰 备案编亏 备案日期 年 月 日  基 本 情况 设备名称 规格型号 工程名称 工程地址 工程项目负责人 联系电话 设备备案编勺 施工总承包单位 监理单位 安装（拆卸）单位 资质证书编号 安全生产许可证编号 首次安装高度 最终使用高度 安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系 电话 相关资料审查 编 号 必须具备的资料 结 果 特种作业及监督人员 1 建筑起重机械产权备案证明 特种 作业 人员 姓名 上岗证号 2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本 3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 5 安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装 （拆卸）分包合同、安装（拆卸）单位与施工总承 包单位签订的安全协议书 6 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸） 工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 监督 人员 监督 单位 监督 人员 人员 名单 安拆 单位 专职安 全员 7 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急 救援预案 专业技 术人员 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 总承 包/ 使用 单位 专职安 全员 9 施工升降机应附有效的防坠器检测报告 监理 单位 10 基础相关验收资料 上述资料及设备、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位 共问验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。 安装（拆卸）单位（盖章） 施工总承包（使用）单位（盖章） 监理单位（盖章） 安拆负责人签字： 项目负责人签字： 项目总监签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 芜湖市建筑起重机械设备使用登记申请表 基本 情况 工程名称 工程地址 设备备案编勺 设备安装日期 设备检验检测时间 综合验收日期 设备安装单位 负责人 电话 使用单位 项目负责 人 电话 应提交的资料 使用单位审核情况 备注 1、建筑起重机械安（拆）告知单 口符合 □不符合 2、建筑起重机械租赁合同及备案分包合同 口符合 □不符合 3、建筑起重机械检验检测报告 口符合 □不符合 4、使用单位特种作业人员资格证书 口符合 □不符合 5、与安拆单位签订的建筑起重机械维保协议 （含 维保管理制度） 口符合 □不符合 6、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案 口符合 □不符合 7、出租、安装、监理等有关单位安装验收资料 口符合 □不符合 8、安装单位自检合格证明及向使用单位出具的 安全使用说明 口符合 □不符合 使 用单位审核人（签字）: 年 月 日 使用单位申报意 见 负责人： （公章） 年 月 日 经 办 意 见 口符合 □不符合 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 口符合 □不符合 审核人： 年 月 日 审 批 □同意 □不同意 审批人： 年 月 日 注：使用单位提交资料为复印件，须加盖法人公章，经办人验原件 基 本 情况 设备名称 规格型号 工程名称 工程地址 工程项目负责人 联系电话 设备备案编勺 施工总承包单位 监理单位 安装（拆卸）单位 资质证书编号 安全生产许可证编号 首次安装高度 最终使用高度 安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系 电话 相关资料审查 编 号 必须具备的资料 结 果 特种作业及监督人员 1 该设备使用登记证明 特种 作业 人员 姓名 上岗证号 2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本 3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 5 安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装 （拆卸）分包合同、安装（拆卸）单位与施工总承 包单位签订的安全协议书 6 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸） 工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 监督 人员 监督 单位 监督 人员 人员 名单 安拆 单位 专职安 全员 7 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急 救援预案 专业技 术人员 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 总承 包/ 使用 单位 专职安 全员 9 施工升降机应附有效的防坠器检测报告 监理 单位