ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核统一标准重症监护室.docVIP

医疗质量管理和连续改善方案 及质量考评标准 重症监护室 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配置和其功效、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 3.医务人员实施岗位准入管理，强化理论和技能培训，提升业务水平。 4.严格实施患者入、出重症监护病房标准。 5.加强重症监护病房医院感染管理，严格实施手卫生规范及MRSA等特殊感染病人隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实施监控。 6.加强运行病历监控和管理，落实关键制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、立即处理患者病情改变，提升危重患者抢救成功率。 （二）相关评价指标 1.患者入、出重症监护病房标准 （三）重症监护室质量考评标准 质量考评内容及标准 评分方法 质量管理相关目标 1.重症监护病房布局是否合理， 布局不合理每处扣5分； 2.人员、设备、设施配置是否和其功效、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 设施设备不适用，每件扣5分； 3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度， 未建立制度扣5分； 4.是否组织实施相关制度。 未组织实施扣10分； 5.医务人员是否实施岗位准入管理 资质不符合要求，每人次扣10分； 6.是否进行强化理论和技能培训； 未进行理论和技能培训，每人次扣5分； 7.考试考评是否合格。 考试考评不合格，每人次扣5分； 8.是否制订患者入、出重症监护病房标准； 无标准扣5分； 9.是否严格实施标准。 不符合标准，每人次扣3分； 10.加强重症监护病房医院感染管理，严格实施手卫生规范及MRSA等特殊感染病人隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实施监控。 见医院感染项。 11.是否制订运行病历监控和管理制度； 无制度职责扣5分； 12.病情改变观察是否立即 病情改变观察不立即每次扣5分； 13.危重患者抢救成功率是否小于80%。 抢救成功率小于80%，每低于1%扣5分； 医疗服务安全和指令性任务 1.每三个月最少开展一次科室医疗服务安全教育，提升医疗服务安全意识。 少开展一次扣分； 2.立即汇报、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未立即汇报和处理扣分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，主动参与政府组织社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室质量管理小组职责 1.医院科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就组成了一个复杂技术系统。科主任技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室质量水平。除同行教授评审，作为通常业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成全过程。步骤质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组职责及常常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理各项规章制度，并结合本科室质量教育、检验等和质量管理相关规章制度实施情况，发觉问题，立即纠正。 3.科室质量管理小组负责搜集汇总本科质量管理相关资料，进行分析研究和总结，并定时向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室所发生质控扣分，质控小组组员负担50%。 年底质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金35% 科室医院感染管理小组职责 1.对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导； 2.对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施； 3.对医院感染发生情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医疗机构责任人汇报； 4.对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作； 9.参与抗菌药品临床应用管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核； 11.组织开展医院感染预防和控制方面科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或医疗机构责任人交办其它工作。 科室所发生院感扣分，院感小组组员负担50%。 年底院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金15% 相关评价指标： 1.入出院诊疗符合率≥95％。 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 2.手术前后诊疗符合率≥95％。 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 3.临床关键诊疗、病理诊疗符合率≥60％。 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 4.CT检验阳性率≥70％。 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 5.MRI检验阳性率≥70％。 每低