A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录基础手册.docVIP

扶贫项目 慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务 统计手册 姓名：_________________________ 性别：________ 年纪：________ 住址：______市______县（市、区） _________乡________村 电话：________________________ 四川省疾控中心 制 随访表说明： 1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接收随访服务时由医生填写。表格中有序号选项在“口”中填写选项序号，没有序号在对应选项前“口”画“√”。 编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。 2．问询患者基础症状，有没有咳嗽、咳痰、呼吸困难。依据随访表中对对应症状说明，随访医生仔细问询患者真实症状，选填相对应选项。 咳嗽程度说明： 轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。 中度：介于轻度和重度之间。 重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。 咳痰量说明： 少痰：昼夜咯痰量＜10ml。 中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。 多痰：昼夜咯痰量＞50ml。 3．问询患者日常生活情况，包含吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。 吸烟史为跳问，若第1．题回复为“否”则不需回复后续问题；若回复为“是”，则需问询患者具体吸烟情况，包含开始吸烟时间及吸烟量。 日常生活烧柴包含煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。 运动情况关键问询患者除日常生活活动外，是否有额外活动、运动。 4．每十二个月一次全方面健康体检，患者肺功效检验在秋季进行，将检验相关结果统计在随访表中。若有数次试验室检验结果，统计在随访表中。 5．问询患者现在用药情况，包含药品名称、使用方法及用量，不良反应。 服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 药品种类说明： 不一样作用机制药品列出常见药品名称以供参考。不一样药品有不一样不良反应，在随访表格中填写对应序号。 （1）β2受体激动剂＋吸人激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。 该类药品常见不良反应：①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其它。 （2）抗胆碱药：常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。 该类药品常见不良反应：①无②口干③便秘④真菌感染⑤其它。 （3）茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。 该类药品常见不良反应：①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其它。 （4）口服激素类：常见药品名称有强松片，地塞米松片，泼尼松片。 该类药品常见不良反应：①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其它。 （5）祛痰药：常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。 该类药品常见不良反应：①无②过敏③恶心呕吐④其它。 （6）其它药品，填写上药品名称，按随访表格问询患者用药剂量、使用方法、不良反应。 6．问询患者过去一年就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院次数。 7．随访情况分类：若此次随访，患者综合情况很好、CAT评分≤上次评分，或评分≤20分，则患者情况稳定视为“满意”。 若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发烧等炎性症状（不管CAT评分为多少），及出现药品不良反应，或CAT评分已达20分以上（严重或很严重），均视为“不满意”，预约2周后进行再次随访，若2周后随访结果仍不满意提议患者进行转诊寻求愈加好诊疗。 8．随访指导统计：随访医生给随访指导统计在本栏中。 依据此次随访情况分类，评价为“满意”患者随访医生嘱其根据医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，提议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。 评价为“不满意”患者，依据情况对患者增加药量或更换、加用其它药品，若情况严重无法深入处理，提议立即转诊，寻求更专业、规范诊疗。 9．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如xx市人民医院呼吸科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．下次随日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。 11．随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（________年度） 姓名： 编号：□□□□—□□□□□□□ 确诊信息表（仅第一次填写） 肺功效 FEV1/FVC值： % FEV1%估计值： % 诊疗医院 吸烟史 （以往或现在） 1、是否吸烟或曾吸烟？□否 □是 （本题回复“否”，则不需回复后续问题） 2、开始吸烟年纪：□＜20岁 3、吸烟量：□＜20支/天 □20-40支/天 □