中医外科腰椎间盘突出病历.docxVIP

住院病历首页 科室：中医外科 病房： 床号： 住院号：0 姓名 性别 女 年龄 籍贯 河南 职业 务农 婚否 已 民族 汉族 入院日期 现在住址 病历采集时间 2016-6-21 17 : 45 联系人姓名 与病人关系母子 病历叙述者 本人 联系人地址 同上 电话 可靠程度 可靠 主 诉：腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。 现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木， 5天前行走后加 重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详） ，疗效欠佳，故来我院中医外 科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛， 痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩，睡眠，大小便正常。 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。 婚姻史：已婚，婚龄适当。配偶去世，孕育 3子2女，子女均体健。 家族史：父母非近亲结婚，父母去世，去世原因不详。否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体格检查 中医体查： 神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。 西医体查： T:36.6 C P: 79 次 / 分 R:18 次 / 分 Bp:110/60mmHg 发育正常,营养中等，