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- 2020-11-09 发布于山东
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贫困户档案
县(市、区):
乡镇(街道):
村 名:
户 主 姓 名:
年 月 日
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说 明
一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮
扶责任人填写,所需证明材料要齐全完备;
二、贫困户档案要严肃、认真填写,乡镇(街道)应将表
内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚;
三、贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写, 字迹清楚、
工整,不得随意涂改;
四、贫困户档案为贫困户原始档案资料,一式一份,由村
委会存档。
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目 录
贫困户信息表 . 1
身份证、户口薄复印件 . 2
低保户、五保户、残疾人证明材料 . 5
因病、因学、因灾致贫等相关证明材料 . 6
2014 年家庭人均纯收入证明材料 8
帮扶记实表 . 9
脱贫任务完成情况表 . 15
其它相关材料 . 16
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贫困户信息表
编号:
省
市
县(市、区)
乡镇(街道)
村
填表日期: 2015
年
月
日
一、基本情况
* 户主姓名(手印)
* 身份证号码
* 联系电话
* 识别标准
(单选 )
○国家标准
○省定标准
○市定标准
是否建档立卡
○是 ○否
* 贫困户属性
( 单选 ) ○一般贫困户○低保户
○五保户
○低保贫困户
* 开户银行
* 银行账号
* 主要致贫原因
( 单选 ) ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 ○缺土地 ○缺水 ○缺技术
○缺劳力
○缺资金
○交通条件落后
○自身发展动力不足
○其它
* 其他致贫原因
( 多选 ) ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 ○缺土地 ○缺水 ○缺技术
○缺劳力
○缺资金
○交通条件落后
○自身发展动力不足
○其它
* 健康状况(单选)
患病类型
* 务工状况
* 参加居
帮扶需求情况(单选)
(单选)
上年医疗费
民基本
残疾
情况
* 是
*务工时间 (单选)
医疗保
*是否产业
按
残疾
*务工地点 (单选 )
险情况
低保 国
患病 且丧
否
参加 发展
* 与
但有
有
个人
兜底 家
* 身份证号码
* 文化
* 在校
患病
其
城乡扶持务
技 医
* 姓名
* 性别
* 民
或治 失劳
劳动
劳
其他
部分
残
危
或残疾证号码
户主
程度
生状况
且丧
精
乡
县
3 个
无
居民(种工
能 疗
助学
(符
规
族
愈后 动能
年老
智 他
个人负
动
(务
1 年
是
疾
房
关系
健康 失劳
能力
神
外
外 省
3-6
是否
养老养就
培 救
救助
合低
定
有劳 力
体弱
障疾总费用
乡
农、学
月
6-12
(其 否
救
改
动能
(有
病
担费用
能
个
以
由财
保险加、业训助
保未
移
动能 (有
残疾
病 (元)
内县省外
生、军
以
个月
他 参
助
造
力
(元)
力
内
内
月
上
政全
旅游
纳入 民
力 残疾
证)
下
类) 加
的) 搬
证 )
人等)
额补
等)
助
迁
* 生产条件 * 耕地(亩)
住房面积 (平方米)距乡镇集市 ( 公里 )
生活条件
距乡镇医院(公里)
距村主干路(米)
耐用品数量 ( 台 ) 洗衣机
家庭总收入(工资
家庭收支情况 性、财产性、经营性、
(元)
转移性收入总和)
*家庭生产性支出
家庭大额支出
支出数额(元)
二、生产生活条件
* 林地(亩)
* 水面(亩)
* 保障生产用电
○是 ○否 * 保障生产用水○是 ○否
* 加入农民合作社○是 ○否
* 是否危房
○是 ○否
* 是否有卫生厕所
○是 ○否
住房结构
( 单选 ) ○土坯 ○石头堆砌 ○砖木 ○砖混 ○混凝土
* 是否通生活用电
○是 ○否
* 是否通广播电视
○是 ○否
* 燃料类型
( 单选 ) ○柴草 ○煤炭 ○液化气 ○其他
* 饮水是否安全
○是 ○否
* 饮水是否困难
○是 ○否
饮水类型
( 单选 ) ○自来水 ○井水 ○其他水
* 入户路类型
○普通人行道路○普通泥土公路
○普通砂石公路○水泥路面公路
○沥青路面公路
冰箱
电视机
空调
摩托车电动车
农用机动车
* 工资性收入
* 低保五保
* 养老保险
老龄补贴
* 财产性收入
* 转移性收入
耕地地力保护补贴
子女赡养
残疾人补贴
* 经营性收入
* 计划生育
* 生态补偿
其他
家庭人均纯收入((家庭总收入- 生产性支出) / 家庭总人数)(元)
支出原因 ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾
三、帮扶责任
* 帮扶人姓名 * 帮扶单位名称 * 单位隶属关系 * 联系电话
* 填表人: 联系电话: * 审核人: 联系电话:
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身份证、户口薄复印件
证明材料黏贴处
贫困户家庭成员身
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