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城市社区有线电视系统许可证 申请表 申请单位名称： （盖章） 申请日期： 年 月 日 国家广播电影电视总局编制 申请单位情况 单位名称 单位性质 地 址 邮编 法定代表人 电话 站 址 接收卫星名称 接收卫星方位 接收方式 接收目的 施工单位 负责人 电话 有线 频道 电视 节目 卫星 频道 电视 节目 接收 天线 高频头 接收机 监视器 设备 情况 注：接收方式系指（1）接收时有选择录制，只作资料留存不复制 （2）只接受不录制。（3）接收的同时通过本单位闭路电视系统有 选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓） 。只能填写 上述情况的一种。 申请单位情况 收视对象 范围 管 理 人 员 名单 部门 职务 电话 单位主管 领导意见 签（章） 年 月 日 初 审 情 况 市 级 管理单位 初审意见 签（章） 年 月 日 备 注  审批情况 省 级 管理单位 签（章） 年 月 日 审核意见 接收卫星 批 接收方式 收视内容 准 收视对象 范 围 情 有效截止 日 期 况 发证日期 领证人 备注 年 审 记 录