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特殊体质学生调查通知 家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展， 学校需要全面了解学生 体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行 学生特殊体质调查， 敬请家长密切配合。 您的孩子如患有或曾经患过 以下疾病，请在附件“特殊体质学生调查表”中的‘身体状况’栏内 填写“是”或“否” ，或写明相关部位，请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假， 由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。 附：学生特殊体质调查表 平阴县实验学校 年 月 回 执 学校： 贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所 填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 需要学校予以保密的信息有： 。 家长签名： 时 间： 年 月 日 1 / 7 特殊体质学生调查表 学生姓名 所在班级 家庭电话 家庭详细住址 特殊体质登记表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫 痫 肝 炎 肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作 无指定医院），如未指定特殊医院，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学生紧急状态下信息联络表 联系人 手机号码 家庭电话 办公电