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兰州大学第一医院东岗院区外科快速康复患者登记表姓名性别年龄民族职业科室住院号住地临床诊断主管医师手术医师随访医师麻醉医师病房责任护士入院日期年月日手术日期年月日通信地址邮编联系电话患者诊断患者评估平素身体健康状况良好口般差口高血压口糖尿病口心脏病口肝炎口结核口手术史有无口过敏史有无过敏药物输血史有无口其它疾病史病情情况轻口中口重口危重是否需气管插管是否口是否需输血治疗是否口手术方式术前镇痛模式术前检杳影像学检杳线口超声口实验室检杳与手术相关相关科室评估是否可进入是口否口护理评估是否可进入是口否口
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兰州大学第一医院东岗院区外科快速康复患者登记表
姓名:
性别: 年龄: 民族:
职业:
科室: 住院号
住地:
临床诊断:
主管医师:
手术医师:
随访医师:
麻醉医师:
病房责任护士:
入院日期:
年 月 日手术日期:
年 月
—日
通信地址:
邮编:
联系电话:
患者诊断:
患者评估:
平素身体健康状况:良好 口 般□差口 高血压口 糖尿病口 心脏病口 肝炎口 结核口
手术史:有□无口 过敏史:有□无□过敏药物 输血史:有□无口
其它疾病史:
病情情况:
轻口 中口重口 危重 □
是否需气管插管: 是□否口
是否需输血治疗
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