居民慢性阻塞性肺疾病监测报告卡.doc

居民慢性阻塞性肺疾病监测报告卡 一、基本信息 1.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2.姓名：???????????????3.性别：??????①男 ??②女 ? 4.出生日期：□□□□年□□月□□日 5.民族：?????????①汉族 ②其他民族，请说明??????? 6.婚姻状况：???①未婚 已婚 ③同居 ④丧偶 ⑤离婚 ⑥分居 7.职业：????①农林牧渔水利业生产人员 ②生产、运输设备操作人员及有关人员 ③商业、服务业人员 ④国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑤办事人员和有关人员 ⑥专业技术人员 ⑦军人 ⑧其他劳动者 ⑨在校学生 ⑩未就业 （11）家务（12）离退休人员 8.工作单位：????????????????????????????????????????? 9.户口地址：????????省????????县/区????????乡镇/街道 ????????村/居委会?????号 10.实际居住地址（与户口地址不一致者填写）：??????省 ???????县/区????????乡镇/街道??????村/居委会???号 11.联系人姓名：???????12.联系人电话:????????????????????? 13.门诊号：□□□□□□□□□□□??14.初/复诊：□诊 15.住院号：□□□□□□□□□□□ ?16.初/再次入院：□次 二、疾病信息 17.诊断结果（可多选）：????????? ①?慢阻肺 ?②肺气肿 ?③慢性支气管炎 ?④哮喘 18.诊断依据（可多选）：????????? ①临床症状 ②肺功能检查 ③胸部X线检查 ④胸部CT检查 ⑤血气分析 ⑥其他实验室检查：如血常规、痰培养等 ⑦不详 ?⑧死亡补发病 19.使用支气管扩张剂后肺功能检查结果FEV1/FVC：????????? 20.诊断时间：□□□□年□□月□□日 21.诊断机构级别: ①三级医院②二级医院③乡镇卫生院/社区卫生服务机构④村卫生室⑤其他医疗卫生机构⑥未就诊 22.诊断机构名称：??????????????????? 23.是否死亡：????????? ①是 死亡时间□□□□年□□月□□日;死亡原因：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? ②否 报告人员姓名：??????报告日期：□□□□年□□月□□日 填表说明： 1. 被乡镇及以上医疗机构诊断为“慢阻肺”或“肺气肿”或“慢性支气管炎”的患者应填写本表。 2. 各项目均为必填项。 3. 身份证号、姓名、性别、出生日期均以身份证信息为准。 4. 诊断结果可多选。若明确诊断为慢阻肺，则依据慢阻肺诊断填写诊断依据、诊断时间、诊断机构等相关信息；若未诊断为慢阻肺，则相关诊断信息以先确诊的“肺气肿”或“慢性支气管炎”的诊断为准。 5. 如果诊断依据中选择了“②肺功能检查”，则必须填写“使用支气管扩张剂后肺功能检查结果FEV1/FVC”值。 6. 诊断时间填写患者在该医疗机构的首次确诊时间。门诊患者以门诊就诊日期为准，住院患者以入院日期为准。