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扶贫办帮扶证明书 姓名 性别 出生年月 贴 基 民族 身份证号 联系电话 近 本 家庭地址 邮政编码 期 情 就读高中 高中学号 彩 学校名称 色 况 相 片 家庭人口总数 家庭人均月收入 家庭电话 主 姓名 关系 年龄 职业 姓名 关系 年龄 职业 要 家 庭 成 员 家 家里主要收入来源靠父母在家务农，爷爷有糖尿病，属于重度的糖尿病，现在医药治疗， 每天都要向医院交纳医疗费用，哥哥也因没有经济条件支付学费已辍学在家帮忙，我在高中 庭 的生活费、学费都是向亲戚好友借来的，现在家里已无法支付我大学的一切费用。 致 贫 原 学生家长签名 学生签名 年 月 日 因 被帮扶家庭的基本情况： 帮 扶 单 预定帮扶时间：从 20 年 月起至 20 年 月止。 位 意 预定帮扶的项目： 预定帮扶的资金： 人民币 元。 见 帮扶责任人签名 帮扶责任单位签章 年 月 日 村 委 会 意 见 村委会主任签名： 村委会签章： 年 月 日 乡 县 (镇) (市 ) 扶 (区) 贫 扶 办 贫 意 办 见 经办人签名： 扶贫办签章 意 经办人签名： 扶贫办签章 年 月 日 见 年 月 日