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华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室 医务科 督查科室 时间
督查项目 督查内容 存在问题 整改建议
4.6.1.1 1、手术医师资格分级
有手术医师 授权管理执行良好，
资格分级授 无越级手术或未经授
权管理制度 权擅自开展手术的案
与规范文件。 例。
1.有患者病情评估
制度。
4.6.2.1 2.有术前讨论制度。
有患者病情 3.对术前讨论有明
确的时限要求并记
评估与术前
录在病历中。
讨论制度。
4.对相关岗位人员进
行培训。
4.6.2.2
1.为每位手术患者
根据临床诊
制订手术治疗计划
断病情评估 或方案。
的结果与术 2.根据手术治疗计
前讨论，制订 划或方案进行手术
手术治疗计 前的各项准备。
划方案。（★）
1.有落实患者知情
同意管理的相关制
度与程序。
2.对术前履行知情
4.6.3.1 同意有明确的时限
要求，并记录。
在患者手术
3.知情同意书由手
前履行知情 术医师先签署，然
同意。 后由患者或家属、
授权委托人签署。
4.对手术医师进行相
关教育与培训。
1
1.有重大手术（包
括急诊情况下）报
告审批管理的制度
4.6.4.1 与流程。
有重大手术 2.有明确需要报告
审批的手术目录。
报告审批制
3.对临床科室手术
度。 医师进行相关教育
与培训。
4.相关人员知晓上
述制度与流程。
1.有急诊手术管理
的相关制度与流
4.6.4.2 程。
2.对相关人员进行
有急诊手术
教育与培训。
管理措施，保 3.相关人员知晓上
障急诊手术 述制度和流程。
4.有急诊手术绿色
及时与安全。
通道的保障措施和
协调机制。
1.手术主刀医师在
术后24小时内完成
4.6.6.1
手术记录（特殊情
按照《病历书 况下，由一助书写，
写基本规范》 主刀签名）。
完成手术记 2.参加手术医师在
录与术后首 术后即时完成术后
首次病程记录。
次病程记录。
3.相关人员知晓上
述规定。
1.对手术后标本的
病理学检查有明确
的规定与流程。
2.手术室有具体措
4.6.6.2
施保障规定与程序
手术离体组 的执行。
织（肿瘤）必 3.相关人员知晓上
须做病理检 述制度及流程。
4.对病理报告与术
查，明确术后
中快速冰冻切片
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