转发青岛市教育局办公室《关于开展全市中小学生近视眼健康宣传教育(同名49447).docVIP

附件1 青 岛　市 中　小 学 生 爱　眼 档　案 学校名称： 　 　 班级: 　 　 　建表日期: 年 月 　日 学生姓名： 　　 　 　 　 　 性别： 　 　 　 　 　出生日期： 　 　年 　 月 日 家庭住址： 　 　　 　　 电话: 　　 　　　 　　 　　　家长签字： 　 遗传因素：父母均无近视□ 　父母均近视□ 　 父亲近视□ 母亲近视□ 祖父母近视□ 环境行为因素：弹琴□ 拉小提琴□ 绘画□ 书法□　 喜欢手工□ 喜欢玩小玩具□ 看书时间长□ 看电视□　 玩电脑□　 写字姿势不正确□ 　握笔姿势不正确□ 　其它（　 ） 日期 右眼 左眼 家长签字 日期 右眼 左眼 家长签字 注:1.请家长及时对照学生每次视力检查的情况,及时（酌情)采取防控措施,保护好学生视觉健康。 2.复查后请将爱眼档案上交学校，由学校校医统一存档。 视 觉 健　康 状 态　指　标 参 考 远 视 力 近 视 力 立 体　视 觉 眼 屈 光 生 理 储　备　值(D) 正常：１.2_１．5 边缘:１.0 不良：0．3—0.８ 低下:0．1—0.3 远＝1．0 近=1．