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精神科病历书写 目录： 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集（概述） ： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。 病史采集和精神检查相互联系和影响。 病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取： 通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理： 以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无 临床意义的内容（ “去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行， 是在有条理地分析整理后进行的。 文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况： 1 、过分强调精神因素的作用。 总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件， 加上大量的主观性评论。 此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过 程上来。 2 、强调精神异常， 忽视躯体异常。 患者精神异常的出现令家属感到不安和不知 所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现， 躯体情况常被忽视， 这对器 质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。 患者出现幻觉、 妄想、兴奋等阳性症状显而易见， 家属也能由此判断出这是明显的精神异常， 而 对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史 时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容： 1 、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、 住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估 计。 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由） ， 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 （1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽 量不要超过 20 个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医 师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉 外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如： “失眠，疑心重，担心被害 已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 1 （2）、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字， 不能用汉字式或汉字式和阿拉伯 式数字混用。 （3）、词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写， 需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾” ，自 述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出， 一会又想解等。 主诉写 “腹 痛，腹泻，里急后重感” 。这就是符合病人原意的医学术语。 （4）、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依 据主诉描写的症状体症， 应能看出第一诊断的疾病特点， 所以医师要善于从病人 的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写 入主诉，其余的放在现病史中去描述。 （5）、主诉描写的内容要和现病史一致： 主诉实际上是对现病史的高度浓缩， 所 以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失 眠，疑心重，担心被害三月” ，现病史写： “半年前,, ” ，主诉的时间和现病