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儿科病历书写 儿科病历书写 一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、 条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [ 一般资料 ] 姓名、年龄 (5 天；4 月； 1 岁 2 个月 ) 、性别、籍贯 ( 省、 市、县 ) 、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日 期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性． [ 主 诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。 (20 个字以内 ) [ 现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展 及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能 原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。 直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢 或加剧的因素以及伴随的症状。 对慢性患儿及反复发作的患儿， 应详 细记录描述第一次发作的情况， 以后过程中的变化以及最近发作的情 况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生 的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗 情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药 物 ( 如洋地黄制剂 ) 要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大 小便、睡眠、和体重的变化 ( 未测体重者可用起病后是否“长胖”或 消瘦来表示 ) 。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏 瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [ 既 往 史] 既往健康情况： 一向健康还是多病。 既往患过何种疾病， 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。 诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注 意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术史，最 近有无传染病接触史，预防接种史。 [ 个 人 史] 1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问 包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情 况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apgar 评分等。 母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是 否患过其他疾病， 服过哪些药物、 是否接触过 X 线或同位素检查或治 疗。 2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详 细询问喂养方式， 母乳分泌量是否充足； 人工喂养儿以何种乳品为主， 如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对 年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。 3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点 询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合 年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳， 出牙的时间、 出牙的数目及顺序。 智力发育：结合年龄了解何时大笑、 认识熟人、 发单音及说短句， 已入学者应了解在校读书的成绩和行为 表现。 4、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时 间，个人卫生习惯。 [ 家 族 史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济 情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病 ( 如肝 炎、结核 ) 及患儿相似疾病的患者。 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史 以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产 史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询 结果。儿科系统查询内容要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎 史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿 等。