急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书.docx

精品 商丘市第一人民医院 心内科急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断 患者及家属： 根据患者病情、临床症状、及相关检查目前确诊为急性心肌梗死 （ ），根据病情， 需要行静脉溶栓治疗， 无溶栓治疗禁忌症如： 1、 既往发生过出血性脑卒中， 1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2 、颅内 肿瘤； 3 、近期（ 3--4 ）周有活动性内脏出血； 4、未排除主动脉夹层； 5、入院 时严重且尚未控制的高血压（＞ 180/110mmHg ）或慢性严重高血压病史；6、 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7、近期（2--4 ）周创伤史， 包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞ 10 分钟）的心肺复苏； 8、近期 （V 3周）外科大手术；9、近期（V 2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺 术。 由于病情需要，经治医师建议于 年 月 日对患者施行静脉溶栓治疗 ，以达到再灌注心肌目的。 静脉溶栓治疗是存在一定风险的治疗方法。 鉴于当今 患者个体特异性、 病情差异及年龄等因素， 绝对安全又没有任何风险的静脉溶栓 治疗是不存在的。 即使在医务人员已认真尽到工作职责和义务情况下， 静脉溶栓 治疗仍有可能发生如下医疗风险： 1 ． 溶栓治疗无效，血管不能再通。 2． 内脏出血（如脑出血、消化道出血、眼底出血等，尤其是脑出血可危及患者 生命）